膝骨关节炎患者术前早期使用阿片类药物的影响因素

2021-10-14    点击量:1110 我要说

  来源:实用骨科杂志第27卷,第8期,2021年8月

  作者:刘永刚1,吴亭桦1,贾震宇1,张涛1,2

医院:1.中国人民解放军南部战区总医院骨科;2.广东省骨科矫形技术及植入材料重点实验室




  摘要

  目的:探讨行全膝关节置换术(total knee arthroplasty,TKA)的膝骨关节炎(knee osteoarthritis,KOA)患者术前早期使用阿片类药物的影响因素。

  方法:回顾性分析2017年1月至2019年12月中国人民解放军南部战区总医院行初次TKA的542例KOA患者资料,211例术前早期使用阿片类药物,其中192例使用弱阿片类药物(曲马多),19例使用强阿片类药物;331例未使用阿片类药物。对促使患者使用该类药物的影响险因素进行分析。

  结果:女性术前早期使用阿片类药物的频率高于男性,差异有统计学意义(P=0.006)。Logistic回归分析显示,女性(OR=1.677)、身体质量指数(超重OR=1.745;肥胖OR=2.768)、吸烟史(偶尔OR=1.871;每天OR=1.887)、合并下腰痛(OR=2.041)、合并椎间盘突出症(OR=2.572)、合并椎管狭窄症(OR=3.329)和其他骨科疾病(OR=3.934)是患者术前早期使用弱阿片类药物的影响因素。身体质量指数(肥胖OR=5.429)、合并椎间盘突出症(OR=4.379)是患者术前早期使用强阿片类药物的影响因素。

  结论:KOA患者术前1个月内使用阿片类药物中,女性使用频率高于男性;女性、身体质量指数(超重、肥胖)、吸烟史、合并下腰痛、椎间盘突出症、椎管狭窄症和其他骨科疾病是使用弱阿片类药物的影响因素;身体质量指数(肥胖)、椎间盘突出症是使用强阿片类药物的影响因素。明确KOA患者术前早期使用阿片类药物的影响因素,有助于制定规范的药物使用及监管策略,帮助患者早日康复。

  关键词:膝骨关节炎;阿片类药物;全膝关节置换术;影响因素



  骨关节炎是以疼痛为主要症状的慢性退行性疾病,是最常见的关节炎类型,全球有3亿多患者,在328种最易致残的疾病中位列前十[1-2]。骨关节炎患者中以膝骨关节炎(knee osteoarthritis,KOA)最为常见,全球有2.5亿多患者[3]。随着人口老龄化,骨关节炎患病率也逐年提高[4]。目前,KOA治疗指南推荐了一系列干预措施,包括物理和康复治疗以及非甾体类抗炎药(non-steroidal anti-inflammatorydrugs,NSAIDs)、止痛药、软骨保护剂和渗透性物质(如类固醇和透明质酸)的关节内治疗[5]。对于终末期KOA患者治疗的金标准是全膝关节置换术(total knee arthroplasty,TKA),2012年统计数据表明,我国约有20万患者行TKA,且呈现逐年增加的态势[6]。对于KOA患者的术前治疗主要集中在疼痛管理上。患者通常患病多年[7],典型的一线药物如NSAIDs的疗效总体较差[8],最新美国风湿病学会髋关节和膝关节骨关节炎治疗指南建议对初次治疗效果不佳的患者可以视条件使用阿片类药物[9]

  鉴于目前国内对于阿片类药物在KOA患者术前早期的使用情况鲜有报道,且该类药物的使用存在潜在风险,本研究回顾性分析2017年1月至2019年12月中国人民解放军南部战区总医院骨科确诊为KOA且行初次TKA的542例患者资料,调查阿片类药物在KOA患者术前早期的使用情况,现报告如下。

  1 资料与方法

  1.1 临床资料

  纳入标准:确诊为KOA且行初次TKA的患者。排除标准:类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、银屑病性关节炎、化脓性关节炎等炎性关节炎患者、膝关节初次置换术后翻修患者、资料不全者。

  共纳入542例患者,整理年龄、性别、身体质量指数(body mass index,BMI)(不足<18.5kg/m2,正常18.5~25kg/m2,超重25~30kg/m2,肥胖≥30kg/m2)、吸烟史、是否合并下腰痛、椎间盘疾病及椎管狭窄等其他骨科疼痛性疾病等基线资料(见表1)。

  1. 2 观察项目 

本研究通过对患者术前1个月内(定义为术前早期)门诊、住院病历统计,根据常用的弱阿片类药物(曲马多)、强阿片类药物(芬太尼、丁丙诺啡)使用情况对患者进行分类。其中,盐酸曲马多片50~100mg,口服,2次/2d;芬太尼透皮贴剂4.2mg/贴,1贴/72h;丁丙诺啡透皮贴剂10mg/贴,1贴/7d。若症状缓解,则停药。1.3 统计学方法 采用SPSS22.0软件对数据进行统计分析。分类、有序资料采用例(%)描述,组间比较采用Pearsonχ2 检验或Mann-Whitney检验。采用多因素Logistic回归分析阿片类药物使用的影响因素。P <0.05为差异有统计学意义。

  2 结  果

  2.1 KOA患者术前早期药物使用情况(见表1) 

211例(38.9%)接受该类药物治疗,其中192例(35.4%)为弱阿片类(曲马多)使用者,19例(3.5%)为强阿片类(芬太尼、丁丙诺菲)使用者;331例(61.1%)未接受治疗。术前早期使用阿片类药物患者的超重及肥胖比例、偶尔及每天吸烟比例、伴随下腰痛、椎间盘突出症、椎管狭窄症和其他骨科疾病/症状的比例高于术前早期未接受该类药物治疗者,差异有统计学意义(P<0.05);术前早期使用和未使用阿片类药物患者的年龄构成、性别比例、服用NSAIDs情况比较,差异无统计学意义(P>0.05)。术前早期使用弱阿片药物和使用强阿片类药物的处方来源比较,差异无统计学意义(P>0.05)。

  2.2 不同用药患者术前出现药物不良反应情况(见表2) 

术前早期同时使用阿片类药物和NSAIDs患者(联合用药组),发生胃肠道反应、过敏和其他不良反应的比例稍高于单纯服用NSAIDs患者(NSAIDs组),差异无统计学意义(P>0.05),尚不能认为联合用药者的不良反应发生率更高。

  2.3 不同性别患者术前早期使用阿片类药物的情况(见表3) 

23例(13.0%)女性患者每天使用,61例(34.5%)有时使用;35例(9.6%)男性患者每天使用,92例(25.2%)有时使用。女性术前早期阿片类药物的使用频率高于男性,差异有统计学意义(P=0.006)。

  2.4 使用弱阿片类药物(曲马多)和强阿片类药物的影响因素(见表4) 

Logistic回归分析,女性(OR=1.677)、BMI(超重OR=1.745,肥胖OR=2.768)、吸烟史(偶尔OR=1.871,每天OR=1.887)、合并下腰痛(OR=2.041)、合并椎间盘突出症(OR=2.572)、合并椎管狭窄症(OR=3.329)和其他骨科疾病(OR=3.934)是患者术前早期使用弱阿片类药物的影响因素,差异有统计学意义(P<0.05);BMI(肥胖OR=5.429)、合并椎间盘突出症(OR=4.379)是患者术前早期使用强阿片类药物的影响因素,差异有统计学意义(P<0.05)。

  表1 术前是否接受阿片类药物治疗患者的情况比较[例(%)]

  表2 不同用药患者术前出现药物不良反应情况[例(%)]

  表3 不同性别患者术前阿片类药物使用频率比较[例(%)]

  表4 影响KOA患者术前早期使用两类阿片类药物的因素


  3 讨  论

  骨关节炎是中老年人主要且持续增长的慢性肌肉骨骼疼痛疾病之一。骨关节炎的药物治疗应在控制疼痛的同时避免药物毒性[10]。阿片类药物通常用于缓解NSAIDs治疗无效的中重度骨关节炎患者的疼痛,其在美国KOA患者中的使用率为40%[11],在加拿大的使用率约30%[12]。美国风湿病学会指南自2012年起推荐曲马多与NSAIDs均作为KOA患者的一线治疗药物[9]。在我国,阿片类药物的使用存在地区差异性,总体使用量较低,但呈现上升趋势[13]。当然,因药物的使用会因病情的严重程度和调查的时间框架而存在差异,很难直接比较不同国家的结果。

  目前关于年龄和性别与阿片类药物使用关系的研究结果不尽相同。美国一项研究发现,老年人和女性与阿片类药物使用相关[14];另一项研究发现,年轻患者和女性的阿片类药物使用量在增加[11]。加拿大对老年髋、膝骨关节炎患者进行的一项调查发现,阿片类药物的使用与年龄或性别无关[15]。这些研究差异可能因为不同地区对阿片类药物治疗安全性的看法不同。

  国外调查发现,骨科医生开具的阿片类药物处方位列前三,仅次于初级保健/社区医生和内科医生[16]。本研究发现术前处方来源不同科室之间的比较无统计学差异。分析原因在于我国三甲医院的治疗是阿片类药物使用的影响因素,与下级医院或社区诊所就诊的患者相比,三甲医院就诊患者的KOA发展阶段往往更严重。对于处方来源的分析,主要原因在于患者的首诊科室、个人偏好及医师药物使用习惯:若患者想通过药物治疗改善症状,则可至内科或疼痛科;若希望采取非药物治疗,则更有可能至康复科或骨科。同时,门诊或主治医师的药物使用习惯也是重要原因之一。

  有文献报道,术前同时合并有其他骨科疾病者使用阿片类药物的概率更高[11]。此外,有研究发现肥胖可增加许多慢性疼痛相关疾病的风险,包括骨关节炎[17]、腰痛[18]等。肥胖也可能与低疼痛耐受性有关,因为体重减轻已被证实可提高疼痛敏感性[19]。有研究发现肥胖与阿片类药物的使用有显著相关,随着BMI增加关联度增强。将阿片类药物的使用分为长期和短期时,这种关联尤为明显,表明肥胖可能是推动长期阿片类药物使用的重要因素[20]。临床试验和观察研究也均有证据表明体重减轻可致骨关节炎疼痛显著缓解[21]

  研究发现,吸烟者会使用更高剂量的阿片类药物[22],阿片类药物使用人群中的吸烟者比例是普通人群[23]和初级保健机构人群[24]中吸烟者比例的4~5倍。因此,医生需要指导早期KOA患者进行体重管理和戒烟,从而降低因继续使用该类药物而带来的风险。

  有文献报道,术前阿片类药物的使用与早期翻修、术后并发症和痛觉过敏等相关,这导致康复过程复杂化[25-26]。这些结果表明,限制术前阿片类药物的使用可优化TKA的疗效。2018年一项研究对超过30万例关节置换术患者的调查结果显示,术前使用阿片类药物超过60d者与未使用阿片类药物者相比,早期翻修手术和30d内再入院的风险更大[26]。Driesman等[27]发现,术前服用曲马多者在TKA后膝关节残疾性骨关节炎和预后评分方面的改善比服用麻醉止痛药者更差。但也有研究建议约1/3的TKA患者在术前3个月内使用阿片类药物[28]

  综上所述,在KOA患者术前1个月内使用阿片类药物中,女性使用频率高于男性。女性、BMI(超重、肥胖)、吸烟史、合并下腰痛、椎间盘突出症、椎管狭窄症和其他骨科疾病是患者术前早期使用弱阿片类药物的影响因素。而BMI(肥胖)、椎间盘突出症是患者术前早期使用强阿片类药物的影响因素。明确这些因素有助于医师在常规择期手术(如TKA)后制定更严格的监测策略及更有效、低风险的疼痛管理模式,最终帮助患者早日康复,回归社会。

  本研究具有一定局限性,回顾性研究的设计本质上依赖于住院电子病历、门诊手写病历及患者口述的准确性和完整性;此外我们无法准确评估患者对阿片类处方的依从性;同时阿片类药物的使用也受疼痛程度等干扰因素影响,尚需做进一步分析。


  参考文献

  


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