通常周围神经损伤分四类，包括神经失用（即Seddon第一度或Sunderland第一度）、轴突断裂（即Seddon第二度或Sunderland第二、三度）、神经断裂（即Seddon第三度或Sunderland第四、五度）和神经根性撕脱伤。

本文针对影响神经修复效果的诸多因素进行阐述，详见下面分类详述：

1. 神经损伤的性质与程度

损伤性质严重，伤情复杂是影响修复效果的重要因素。

一般认为致伤暴力越强伤情越复杂，修复的效果越差。如交通事故、房屋倒塌，或重物打击致肢体神经受到严重的牵拉、挤压、扭转或撕裂。只有在单纯切割伤，神经缺损小，伤口清洁没有感染和皮肤缺损的条件下的神经损伤，可望有优良的效果。

2. 神经损伤的水平

越是接近神经根部的神经损伤，神经功能恢复越差。尤其是远端运动与感觉的恢复更差。

因为越接近神经根部的神经损伤，容易引起神经细胞坏死，而且近端神经干内的神经束大都是运动与感觉神经混合成束，容易相互错长，无法恢复良好功能。同时离远端的靶器官很远，神经生长缓慢，需要较长时间方能长到肢体远端，此时肌肉和感觉末梢萎缩程度严重，难以恢复满意功能。如臂丛神经损伤远比上肢其他神经损伤的效果差。

3. 年龄

年龄确实是影响神经生长质量的一个因素。

儿童处于生长期，新陈代谢旺盛，各类组织的生长均较快，同时儿童肢体短得多，神经生长的距离也短些，到达靶器官的路程短，时间也快些；老人细胞与组织的生长代谢缓慢，代偿适应能力较弱，局部血管硬化，肢体固定后萎缩程度更重等，都可能是年龄不同对神经损伤修复有不同效果的原因。

但儿童神经细胞的定向生长功能较成人差，易发生神经纤维错位生长的现象，临床发生两组拮抗肌同步兴奋的情况，这是儿童神经再生的不利因素。

4. 损伤与修复相隔时间的长短

神经损伤后应力争早期修复，既争取时间，又可减少靶器官的萎缩程度，可以获得优良效果。

如在急诊处理肢体开放损伤时，应一期修复神经。在闭合性神经损伤早期，未能确定为完全神经断裂，可作短期观察，3个月仍未恢复再手术也是允许的。

由于神经损伤后发生变性与再生变化，其再生能力在伤后3～6个月内最旺盛，故临床又把此时期称为神经修复的“黄金时期”。故早期手术可提高疗效。

5. 神经缺损的长度和缝合时的张力

周围神经在肢体有一定松弛度。一般来说，缺损较短时，在适当游离其神经两端后，可以缝合起来，不产生张力。但超过此长度，虽能勉强缝合，就显得有张力，伸屈邻近关节时尤为明显，就会影响局部血运，影响日后功能恢复。

实验证明，正中神经在伸屈关节前后，其长度相差4.5%，大约有2～3cm，相当于该神经直径的4倍的长度。这是生理性伸张度，对神经无损害。若超过直径4倍的缺损，勉强缝合，其张力急剧上升，血流减慢，延长达神经直径的6倍，神经愈合很差。故缺损超过直径4倍时，应作神经移植。

当然，神经再生通过两个缝合口要比通过一个缝合口难得多，时间花得多，但总比通过一个有张力的缝合口相对容易得多，因为有张力的缝合口不仅易撕脱开来，更易产生更多瘢痕组织，妨碍再生轴突的通过。

神经移植物的长短，又会直接影响疗效。移植神经越长，疗效越差，因此缺损较长时或在移植床为瘢痕组织时，宜采用带血管的神经移植为妥。

6. 手术中常见的失误

(1)如神经损伤被遗漏而错过手术时；

(2)错将神经断端与肌腱或纤维索条对接或将不同的功能束接错了；

(3)姑息地没有彻底切除神经瘤及瘢痕组织；

(4)缺损大亦勉强缝合；

(5)缺乏显微操作技术，使用粗针粗线缝合；

(6)没有提供良好的神经再生条件，包括张力下缝合，缺乏良好的软组织床包绕神经；

(7)术后没有妥善和足够时间的固定，伤口出现并发症如伤口裂开、感染、坏死等；

(8)术后不注意神经康复治疗等都可造成神经损伤修复后效果不良的结局。

后续我们将对周围神经损伤修复手术治疗的原则与方法进行具体阐述，敬请关注。

来源：《骨科手术学》

主编：邱贵兴　戴尅戎