1. 对神经损伤的患者必须认真详细地进行运动、感觉和自主神经系统的检查，术前术后都要定期进行，并作好记录，以便动态观察其变化，准确地评价其神经功能恢复情况，作出相应的处理。

运动评价标准有肌力和肌肉萎缩的测定;感觉系统评价标准有触、痛、温和两点辨别觉的测定;自主神经系统评价标准有汗腺功能检查和肢体末梢营养改变等。

2. 争取时间，尽早手术治疗。

只要有手术适应证就应该积极地争取一期手术。直接缝合两神经断端是最基本的方法。若有神经缺损不能直接缝合时应作神经移植术。若神经近端毁损无法缝合可作神经移位术。若神经远端毁损无法缝合可作神经植入术。若有神经内、外纤维化，有瘢痕压迫者，可作神经松解术包括神经内、外松解术。

3. 采用无损伤技术。

要求在无血的手术野中清楚地进行手术。手术野要保持湿润，经常用生理盐水浸润。在夹持神经操作时，只许夹神经外膜或神经束膜，不准夹持整根神经或神经束，使用显微放大镜或手术显微镜，显微外科器械和显微外科缝合针线，以提高手术准确度，减少手术中的损伤和术后的瘢痕形成。缝合针线应尽量选细号显微缝合线如9-0或10-0单股尼龙线。作束膜缝合最好用11-0显微缝合线。

4. 从比较正常的部位开始游离有瘢痕的神经。

必须从病灶两侧的健康组织开始显露神经，再沿神经纵轴逐步向病灶分离，这样才比较容易识别正常或比较正常的神经与瘢痕。手术时应注意，神经束膜是保护神经纤维处于稳定的内环境的重要屏障，不应随便切开或切除。

5. 神经瘤的切除要彻底。

必须将神经瘤彻底切除，达到正常神经组织处，即断面可见神经束呈颗粒状突起，束间组织松软，有血管分布和渗血，束与束之间有一定的松动余地，这样作神经缝合，神经再生和功能恢复才有保证。

6. 缝合断面的束型与功能配对。

束型与功能的配对，吻合口处断端神经束在大小、形态上力求一致，对形态大小不一致的两断面，应鉴别其功能进行配对。

鉴别神经功能束的方法为：

①Sunderland神经束图定性法：钟世镇对四肢周围神经束进行自然束组解剖，给神经束定性提供了可靠的解剖学依据。

②神经束电刺激法：此法首先由Hakstian(1968)提出。我国朱家恺1976年介绍了一种自行设计的神经刺激器。此法对病程长、神经变性严重者效果较差。

③神经束松解分辨法：上海医科大学华山医院自1977年利用神经束松解分辨法逆行解剖肌皮神经束，直达臂丛神经上干与膈神经缝接，取得满意疗效。

④组织染色法：应用神经束乙酰胆碱脂酶染色法来区分运动与感觉束，但费时长，实用价值不大。目前国内临床很少开展此项工作。

⑤神经束外形定位法：根据神经束外形、大小、部位，在神经断端间进行配对缝合。此法对神经近端损伤因混合束较多时较实用，也是目前最常用的方法，但可靠性较上述方法略差。

根据现有条件笔者提出如下原则进行神经束的定性：

①在神经干近端因大多为混合束，应采用神经束外形定位法。

②在神经干中段采用电刺激法为妥。

③在神经干远端可采用束图定位法及松解定位法。

近年来对神经断端“再生室”的形态与组化研究表明，神经在断伤后其远端能释放出促进神经生长的诸多因子，这些因子逆行运输到神经元不仅能促进近端神经的生长，而且能使神经断端间有选择性生长作用，即近端运动纤维在远端的趋化因子作用下只能进入远端的运动纤维内，而不可能进入感觉纤维内。

根据趋化因子学说，神经断端间不需要鉴别束的特性，只要在断端缝接时留有一定的间隙，允许各自趋化作用而生长。目前临床上应用的静脉桥接在神经断端的方法，即是依据此原理，关键是断端间多少间隙是最佳距离，目前尚无定论，但一般而言应小于5mm为妥。

7. 两神经断端应在无张力下缝合。

神经瘤切除后，两断端间存在一定缺损，若缺损不长，稍加游离两断端或稍屈曲邻近关节、截断某些次要分支、神经改道、甚至缩短骨端等方法，可以在无张力下缝合神经。若缺损较大，即神经缺损是神经直径的4倍以上时，勉强缝合，缝合口有较大张力，会引起局部缺血，妨碍愈合，应作神经移植。

8. 神经组织必须安置在血运丰富的组织床上。

神经组织尤其是移植的神经要靠从接触神经的四周的组织床长入的新生血管来提供营养，一般要在移植后3～5天方能完成，植入的神经才不致坏死、纤维化。若周围组织是缺血的瘢痕、骨骼等组织，无法向移植物提供营养，移植物就会变为瘢痕组织，无法恢复。故凡是皮肤瘢痕严重，要先行皮瓣移植，紧贴骨面者应设法改道或转移一些有血供的软组织围绕神经，以保证移植物的血运恢复。

9. 术后积极进行康复治疗。

术后患者的肢体要固定约3～6周。固定期间便应开始功能练习，拆除固定后，更要积极进行运动、感觉的康复锻炼，可使神经恢复加快。术后积极被动活动各失神经支配的肌肉和关节，也是防止肌肉萎缩、关节僵硬的重要措施。

10. 长期药物治疗

(1)常用的神经营养药物：除维生素B1、维生素B6及维生素B12外，甲钴胺是含有甲基的维生素B12，为脂溶性，穿透细胞膜能力更强，因此有较好的促进神经再生的作用。地巴唑是周围神经的微血管扩张剂，有改善周围神经微循环的作用。活血化瘀类及丹参类中药制剂等，也有促进神经再生的作用。这类药物必须长期服用，直至神经功能恢复。

(2)神经生长因子的评价：各类神经生长因子在神经生长发育中的作用，已在大量动物实验中得到证实。但其作用机制仍不清楚，特别是临床应用至今尚未见大量、长期、双盲对照的病例报告，故至今不能证实临床应用的价值。

来源：《骨科手术学》

主编：邱贵兴　戴尅戎