2021年，面对全球新冠肺炎疫情的复杂形势，在关节外科领域，医疗工作者仍然通过不断的创新和实践给膝关节疾病的治疗添砖加瓦。本文参考年末发表于JBJS的“What’s New in adult reconstructive knee surgery”一文，为各位致力于关节外科事业的同仁们做一个简单的综述。

数字技术辅助的TKA

这一年在膝关节治疗领域里，最出彩的当属各种数字技术在膝关节手术中的应用。多种技术试图提高TKA的表现和结果。机器人辅助TKA提高了术前计划与最终执行的精度。一项RCT显示，一种基于加速度计的便携式导航系统，与传统技术相比，在不延长手术时间或增加并发症的情况下，可改善冠状假体和肢体的对准。

然而，数字技术辅助TKA是否总能带来更好的结果或生存率仍然是一项极具争议的话题。最近的一项试验比较传统的间隙平衡技术和使用传感器引导的膝关节平衡系统，患者报告的结果或患者满意度不无显著差异。在一项至少随访2年的对比研究中，用于膝关节平衡的压力传感器也未能证明患者报告的结果、生存率或操作需求有所改善。

一项随机对照试验的荟萃分析在患者报告结果方面比较了计算机导航TKA和常规TKA，其结论并没有支持机器人导航TKA的优越性。在另一项RCT荟萃分析中，Bouche等人发现当使用导航时，小的(<3°和>3°)对位异常值减少，但有效结果的评分并没有得到改善。导航TKA可使手术时间大大增加。一项基于人群的生存研究比较了医疗保险患者进行计算机导航TKA (n=75，709)和传统TKA (n=75，676)，结果显示这两种方式的患者5年存活率没有显著差异。

从成本核算考量，一个马尔可夫决策分析对机器人TKA最佳情况进行了模拟结果表明，如果每个机器人单元每年至少完成253个机器人案例，这项技术可能具有成本效益。对线准确可以预示手术成功的说法仍未得到证实。

需要注意的是，很多机器人辅助TKA的实施仍然沿用传统MA对线的原则，越来越多的学者通过机器人辅助实现TKA的功能学对线(FA)，在保证安全对线的范围内，追求更少的软组织干预，从而获得更好的患者满意度。这可能会在未来的几年内观察到结果。

膝关节OA的非手术治疗

富含血小板的血浆(PRP)已越来越多地用于治疗膝骨关节炎。然而，最近的一份报告表明，当考虑到医疗费用和成本时，富血小板血浆注射并不划算，主要是因为在改善疼痛缓解和功能或延迟TKA的需求方面，PRP没有可靠的临床疗效。

一项多中心随机对照试验(RCT)显示，与单次注射透明质酸相比，冷却射频消融术显著改善了疼痛缓解和功能，两种治疗方法的不良事件概况相似。

单室膝关节置换术(UKA)

一项针对10，494例在快速通道环境下进行的手术的倾向评分匹配的多中心研究显示，接受UKA手术的患者比未接受TKA手术的患者(2天)的中位住院时间(1天)更短(p<0.001)。本研究还显示，接受UKA手术的患者与接受TKA的患者相比，术后90天内假体周围关节感染(pji)(比值比[OR]，0.50)和再次手术(OR，0.40)的发生率更低。另一份报告还发现，与TKA相比，UKA具有较低的手术部位感染率和PJI发生。

对于内侧单间室骨关节炎，一项评估661例使用嵌入式骨水泥假体进行的UKA的前瞻性研究显示，术后10年其累积翻修率为10.9%，从而支持了UKA是治疗单室膝关节骨关节炎的可行替代疗法的说法

相反，在一项单独调查中显示，接受UKA手术的患者在手术后5年和10年的翻修率较高。在病态肥胖患者中，至少2年的随访研究表明，与TKA相比，UKA更容易导致临床手术失败(29.2%对2.5%;p<0.001)和翻修(15.7%比2.5%;p<0.001)。各组之间在感染方面没有显著差异

假体方面，随着非骨水泥假体的临床应用，对其临床结果的报告也受人关注。一项RSA分析比较了骨水泥型和非骨水泥型牛津单室膝关节置换，结果显示，在手术后第一年，非骨水泥型胫骨组件的下沉量(0.28 mm)明显高于骨水泥型胫骨组件(0.09mm)(p<0.001)。然而，在术后2至5年间，非骨水泥和骨水泥成分之间没有显著差异。来自新西兰关节登记处的一项19年分析表明，用于治疗孤立内侧室膝骨关节炎的骨水泥型Oxford III单室膝关节置换术的翻修风险是非骨水泥型Oxford III单室膝关节置换术的1.8倍以上(p=0.001)。在这份报告中，固定的类型被确定为翻修的独立危险因素。

初次TKA

1、围手术期护理

TKA之前的肥胖治疗仍然具有挑战性。一项使用斯堪的纳维亚肥胖手术登记系统和瑞典膝关节置换登记系统数据的研究似乎表明，在TKA之前接受减肥手术不会降低翻修的风险。然而，使用风险分层工具(包括综合评估)和改变风险因素有可能使病态肥胖患者获得与非肥胖患者相似的结果。接受TKA治疗的2型糖尿病患者中，使用二甲双胍的患者比不用药的患者具有更低的再入院、急诊科就诊、PJI、深静脉血栓形成、急性肾损伤、低血糖事件、1年翻修和更长住院时间的几率。

2、出血控制和血栓预防

有趣的是，氨甲环酸似乎不能像在使用骨水泥TKA患者那样有效地减少非骨水泥TKA患者的失血量。首次比较口服氨甲环酸与氨基己酸的临床试验发现，它们在减少初次TKA患者的失血量方面是等效的。值得注意的是，围手术期输血与较高的深静脉血栓形成风险相关。

关于血栓预防，阿司匹林被证明是预防静脉血栓代谢的有效药物，为此，低剂量(81 mg)的使用和常规剂量(325 mg)的使用在这方面的作用相似。一篇获奖论文还表明，阿司匹林(325 mg，每日两次)可有效预防TKA术后腘下深静脉血栓的扩散。

3、麻醉和疼痛管理

内收肌管阻滞结合iPACK(腘动脉与膝关节后囊之间的间隙)阻滞，可有效减轻术后疼痛，且似乎不劣于TKA后的关节周围注射。另一项前瞻性研究比较了静脉使用激素和关节周围注射激素，结果显示关节周围注射激素的疼痛管理效果更好，止吐效果相似。关于肾上腺素，其与罗哌卡因一起用于关节周围注射似乎并未显著降低术后急性疼痛和阿片类药物的使用，但术后早期给予400 mg塞来昔布(TKA后2小时，随后在6小时后给予200 mg塞来昔布)可显著降低疼痛评分，同时改善睡眠质量和膝关节活动度。帕瑞昔布和酮咯酸似乎对TKA后的疼痛控制同样有效。关于区域麻醉，一项双盲RCT研究表明，与低剂量布比卡因相比，甲哌卡因腰麻能更好预测运动功能的恢复;两种干预措施安全性相似。最后，一项针对178例患者的前瞻性研究显示，术前对疼痛敏感性的评估可预测术后镇痛需求。重要的是要记住，不同患者的基线疼痛敏感度存在相当大的差异，这可能为今后TKA患者个性化镇痛方案制定提供了依据。

4、假体设计方面

有3项研究涉及在RCT进行的RSA。对于使用骨水泥固定的PS假体TKA手术，Koster等人证明，使用不对称和对称胫骨假体时，术后2年出现无菌性松动的风险相当。Troelsen等人指出，双交叉韧带保留和后交叉韧带保留设计在胫骨移位或2年随访患者报告的结果没有显著差异。在另一项研究中，具有三维互连孔隙结构表面的胫骨植入物与多孔等离子喷涂胫骨假体之间的移位或患者报告的结果在术后5年没有差异。一项双盲RCT研究显示，在术后第一年，保留交叉韧带和后路稳定植入物之间患者报告的结果或膝关节活动范围的恢复无差异。在另一项I级研究中，检查了同时采用后稳定和高形合度衬垫型TKA设计(在同一天双侧TKA)的患者，两种设计在2年随访中产生了相似的关节感知和患者报告的结果。

关于插入物的材料，体内磨损颗粒分析表明，与常规聚乙烯相比，输注维生素E的高交联聚乙烯平均在术后3.4年产生更多和更小的颗粒。最后，一项长期(27年)随访试验显示，在年龄小于60岁的患者中，活动平台和固定平台TKA在患者报告的结果、无菌性松动、骨溶解或生存率方面没有显著差异。

5、手术技术

手术入路和伤口闭合可能在减少并发症方面发挥关键作用。在采用经股四头肌下入路行TKA中，近端伤口裂开和延迟愈合的发生率似乎较高。在另一项前瞻性研究中，当与常规的Vicryl缝合(Ethicon)相比时，采用倒刺线缝合在浅表或深部感染率、伤口裂开或活动范围方面未显示出显著差异。

关于前膝疼痛，在一项对241名患者进行的试验中发现，髌骨表面置换术后去髌神经在术后三个月内可显著缓解前膝疼痛。在接受双侧TKA手术但未进行髌骨表面置换的患者中，环行髌骨环切去神经也已被证明可减轻膝前疼痛并改善患者报告的结果。值得注意的是该研究是患者自身对照，让其更有说服力。最后，RCT的荟萃分析显示，封闭股骨髓腔可显著减少失血，且不会增加感染、深静脉血栓形成或切口部位红肿的发生率。

止血带最近受到了密切关注。在RCT的一项研究中，Zak等人发现止血带的使用并不影响疼痛评分、阿片类药物用量或住院时间。在另一项随机对照试验中，在进行非水泥固定TKA时，短时间(< 10分钟)使用止血带在疼痛评分、阿片类药物消耗、住院时间、KSS或术后血红蛋白方面没有任何益处。此外，最近一项包含41项随机对照试验的荟萃分析显示，使用止血带会增加严重不良事件、疼痛和住院时间的风险。使用止血带的唯一好处是手术时间更短。总体而言，最近的I级研究表明是否使用止血带对预后没有差异。

膝关节保膝和翻修领域也有相当多的进展，由于篇幅有限，这里不再赘述。

作者简介

陈云苏，医学博士，硕士研究生导师，主任医师。就职于上海交通大学附属第六人民医院关节外科。从事关节外科的临床和研究工作，曾在美国哈佛大学附属麻省总院进修成人关节外科，访问美国，欧洲，澳大利亚，日本，韩国等多国的关节中心。致力于基础与临床研究，如：人工髋关节、膝关节置换和翻修手术，微创髋、膝关节置换，髋关节表面置换及机器人辅助髋、膝关节置换及导航支持下微创膝关节置换，在高脱位DDH全髋关节置换方面有丰富经验并提出新的分型，发表于Bone and Joint Journal。承担并完成各类科研课题共多项，目前在研课题3项，先后在国内外学术期刊上发表第一作者及通讯作者论文20余篇，其中SCI收录论文10篇。

学术兼职：中国医师协会骨科医师分会关节外科专家工作委员会委员，中华医学会骨科学分会关节外科学组膝关节工作组委员、中国研究型医院学会关节外科专业委员会人工关节表界面材料研究学组秘书、上海医学会骨科学分会委员、中华骨科杂志编委、中华关节外科杂志编委、骨科在线主编。