栏目简介

随着社会的发展和思想的进步，人们交流与学习的方式层出不穷。但是在医学这个“硬科学”领域，很多学者还是喜欢针对经典文献的深入学习和解读。

为助力骨科医生成长，骨科在线特别设立《青年晨读会》栏目，邀请大型公立医院致力于学术与临床并进的青年骨干医师共同参与，分专业筛选高被引或革命性技术的文献进行回顾，通过重读经典文献、重走前辈道路，共同分享、共同成长、共同推动中国骨科事业的健康发展。

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引文格式：Mixter W, Barr J. Rupture of the Intervertebral Disc with Involvement of the Spinal Canal.N Engl J Med, 1934, 211:210-215.

作为脊柱外科医生，几乎在所有涉及腰椎间盘突出症外科治疗的文献中都会提到Mixter和Barr1934年发表在新英格兰医学杂志上的里程碑式论文，今天我们重温经典，解读其对腰椎间盘突出症外科学的重大意义。

虽然该文献大名如雷贯耳，但因其发表年代过于久远，较少有人去仔细通读全文，用现在的文献分类观点，该文献更像是一个19例的病例系列报道，其中包含颈椎间盘突出4例，胸椎间盘突出4例，腰骶椎间盘突出11例。

一、历史

“椎间盘退变-髓核脱出椎管内占位-压迫脊髓或神经根引起症状-外科手术切除”在现在看来是一个很简单事情，也是脊柱外科/神经外科的日常工作，但在上世纪30年代，是一件非常“高端”的手术。

首先是诊断措施有限，唯一的影像学诊断手段是X线下的脊髓造影，其次脊柱手术还远谈不上成熟，后路的椎板切除联合硬膜切开是唯一的脊柱外科手术方式，再次医生对椎管内占位的思路局限在“肿瘤”的思路上，因此在有限的个案报道中，绝大多数医生相信这是由生长在椎管内的软骨瘤所引发，“软骨瘤(Chondroma)致病学说”成了彼时的主流学术观点。

原文中引用的Elsberg(1928)发表的文章中的观点代表当时的主流观点，认为此类椎间盘突出是来源于椎间盘的软骨瘤。

二、发展

人类对疾病的认识不可能一蹴而就，包括本文作者Mixter本身在1921年发表的文献也将其归类为脊髓肿瘤。

比较早意识到“椎间盘突出学说”的是尸检病理研究，我们非常熟悉的Schmorl，他是一名德国病理学家，其在1932年发表的文献中指出椎间盘退变突出是很常见的脊柱尸检病理发现，比例可达38%，最常见的是突向上、下位椎体的髓核，我们后来将这类突出命名为Schmorl结节，向后突出到后纵韧带下的比例也不小，达到15%。

也有医生如Goldthwait(1911)也曾报道过椎间盘髓核移位可能是此类椎管内占位性病变导致坐骨神经痛的原因。但以上均未改变主流的软骨瘤致病学说。

三、核心意义

Mixter和Barr在1934年发表的这篇文献的里程碑式意义在于：

(1)重新回顾分析了美国麻省总医院25例椎管内“软骨瘤”的手术病例的病理结果，其中19例(76%)是椎间盘破裂突出的髓核组织，而不是过去认为的起源于椎间盘组织的“内/外生软骨瘤”，此类病变里突出的椎间盘的比例要远高于软骨瘤；

(2)椎间盘突出致病学说从根本上改变了手术的创伤和理念，肿瘤性病变需要更加充分的显露和椎板切除，而突出椎间盘切除所需的显露和椎板切除量要远小于肿瘤，客观上促使更加“微创”的手术方式的提出，如JG love在1939年提出的椎板间入路突出椎间盘摘除术，我们习惯称为“腰椎小开窗手术”。

文中的回顾性分析病例，一例过去以L4-L5椎管内软骨瘤手术的患者，再次分析病理认为是单纯的髓核脱出，手术示意图可以发现，这是典型的椎管内肿瘤性病变的显露和切除方式。

四、局限性

(1)并没有完全跳出“软骨瘤致病说”的历史局限性，作者对突出的椎间盘描述为像“卷曲的吸水纸或筋膜组织”，而软骨瘤则像“圆形或分叶状的半透明的软骨样组织”，其描述的6例(6/25，24%)软骨瘤，现在看来更像是剥脱的终板软骨；

(2)手术方式仍为全椎板切除，带来了较高的并发症发生率，作者如实的记录了并发症发生情况，包括手术相关死亡5例(26%，原因包括伤口感染，恶性贫血，手术失败及不明原因)，完全瘫痪2例(10.5%，分别为T6-7节段和T8-9节段)，症状完全缓解的比例为21%，其余为部分缓解，在现在看来这是“触目惊心”的数据。

五、总结

(1)该论文最大的意义是将一个常见疾病的致病机理从肿瘤性病变转变为退变性疾病，从而为后续手术理念的革新提供了基础。

(2)该研究并不局限于腰椎间盘突出症的研究，而是涉及颈胸腰骶椎全脊柱椎间盘退变，其对颈胸椎间盘突出的手术探索虽然有较高的并发症发生率，但考虑到所处的年代，仍然具有很强的时代领先性。

(3)医学进步来源于几代人的积累和迭代，作为年轻的脊柱外科医生，应该静下心来重读经典文献。

文献解读人

祝斌

首都医科大学附属北京友谊医院脊柱外科副主任，副主任医师，副教授。

担任北京医学会骨科学分会微创学组副组长兼秘书长；中华医学会骨科学分会微创学组青年委员会副主委；中国老年学与老年医学会老年骨科分会微创学组副组长；北京大学青年岗位能手标兵；国自然面上项目及十三五国家重点研发计划课题负责人。