人体腰部周围的神经分布是十分复杂的，如果一不小心就就对腰部神经造成损害的话，就会影响到一个人正常的腰部使用能力。而腰骶丛神经就是腰部上一个比较大的神经群，本文主要针对其中的坐骨神经、股神经和闭孔神经进行简要阐述。

坐骨神经

坐骨神经(Sciatic nerve)由腰骶丛神经(L₄至S₃神经根)组成，是人体最粗的一根神经，实际上是由两根神经组成，即胫后与腓总神经，包在一个共同的结缔组织鞘内，两根神经之间并无相互交通的纤维，有10%～15%在起始部便分成两根神经，两根神经常在梨状肌下缘穿出臀部，而位于后外侧的腓总神经有时却穿过梨状肌(11.7%)或在梨状肌上缘(3.3%)穿出。少数两根神经都在梨状肌内穿出(0.8%)。

解剖及变异

与坐骨神经同时穿出梨状肌下缘的还有股后皮神经，支配大腿后方皮肤感觉，故一般坐骨神经损伤而没有伤及股后皮神经时，患者大腿后方仍有感觉功能，除非损伤部位在骶丛神经，才会两根神经同时丧失功能。这对鉴别损伤平面在骨盆内或外有一定参考价值。

坐骨神经穿出梨状肌下缘后，一直下行，其深面为上孖肌、闭孔内肌、下孖肌和股方肌。经过坐骨结节和股骨大转子的中点，在大腿后面的中线下行。在臀部的神经被臀大肌所覆盖，位置比较深，从此处发出髋关节感觉支，股二头肌肌支、半腱肌和半膜肌肌支，除股二头肌短头的肌支来自腓总神经外，其余都来自胫神经。

坐骨神经通过臀大肌下缘后，进入股二头肌长头深面和转到其内侧，又为半膜肌所覆盖，以后下行于股二头肌、半腱肌、半膜肌之间，直达腘窝部，初时位于腘动、静脉的外侧，以后转到其后面(图1)。

图1　坐骨神经的解剖1.臀大肌;2.坐骨神经与;3.股后侧皮神经一起穿出骨盆;4.梨状肌

手术步骤

坐骨神经探查时，患者采俯卧位，采用髋关节后侧弧形切口。始于髂后上棘的下外方约5cm，与臀大肌纤维方向平行向外向下，直至股骨大转子的后上角，然后沿股骨大转子后缘向下延伸5cm。到臀皱褶下转向内侧，而后沿大腿后侧中点下行到需要的长度。

沿切口方向先切开皮肤、皮下组织和深筋膜，顺切口方向分开臀大肌纤维，直分至髂胫束的后部。将臀大肌在髂胫束上的附着处，顺着切口的方向切开5cm，将分开的臀大肌向上、下牵开，即可露出坐骨神经及梨状肌(图2)。

图2　显露坐骨神经的切口(1)切口;(2)1.坐骨神经在切开;2.臀大肌后即可显露出来，通常在3.梨状肌下缘穿出，有时可在梨状肌中间或上缘穿出;4.股后侧皮神经是与坐骨神经一同穿出骨盆

股神经

股神经(femoral nerve)由腰丛的第2、3、4腰神经根的后支组成，从腰大肌外缘突出，向下斜行髂筋膜之后，在腰大肌与髂肌之间，到达股筋膜鞘，通过腹股沟的中点下方、腰大肌和股血管内侧进入大腿。

解剖及变异

穿过腹股沟韧带后3～4cm即分成前、后股。前股立即分一肌支，经过股动脉后方进入耻骨肌和髋关节前方。再下行分出肌支到缝匠肌和大腿前面支配皮肤感觉。

后股继续下行，沿途分出肌支支配股直肌、股外侧肌、股内侧肌及中间肌，亦有到髋关节的感觉支，向下延伸为隐神经，与股动脉并行进入内收肌管，与此管的下端穿出内侧筋膜，在膝部位于缝匠肌之后，与大隐静脉伴行，沿途支配小腿内前方皮肤感觉，直达内髁部。

手术步骤

探查股神经的切口时，患者取仰卧位，切口可从髂前上棘内上方3～4cm处开始，向内下方作一与腹股沟韧带相平行的切口，到达腹股沟中点，转向纵行方向下行，越过腹股沟韧带延长5cm，沿切口切开皮肤、皮下组织及浅筋膜，上段切口切开腹外斜肌筋膜、腹内斜肌及腹横肌，牵开两侧肌肉，将腹膜向上推开，显露腹膜后的腰大肌，在此肌之外缘，股动脉鞘的外侧切开髂筋膜，即能显露出股神经，向下解剖，可Z形切断腹股沟韧带显露更多股神经大腿段(图3)。

图3　探查股神经的切口

闭孔神经

闭孔神经(obturator nerve)是由腰丛神经的第2～4腰神经根的前支组成，位于腰大肌后侧，经腰大肌内侧穿出，沿骨盆壁侧前行于蜂窝组织中，与闭孔动脉伴行。

解剖及变异

穿过闭孔到闭孔膜前面，此处立即分出髋关节支，以后分成前、后两支。前支位于短收肌前面，发出长收肌及股薄肌的肌支，有时分支到耻骨肌。后支经短收肌后侧下行，发出短收肌及大收肌的肌支(图4)

图4　股神经及闭孔神经的解剖(1)腹股沟部解剖：1.股神经股动、静脉;2.耻骨肌;3.内收长肌;4.股薄肌;(2)切断2.耻骨肌后可见从闭孔穿出的5.闭孔神经位于闭孔外肌的浅面，分成前后两支，分别下行于6.内收短肌的浅和深面;(3)再切去6.内收短肌及3.内收长肌后，可见闭孔神经后支，位于内收大肌浅面

手术步骤

探查闭孔神经，患者可采仰卧位，在耻骨上作切口或在股部前侧作切口。耻骨上切口可在耻骨结节上一横指处作一6～7cm横切口。切开皮肤、皮下组织及深筋膜后，切开腹直肌前鞘，将腹直肌向内侧牵开，沿骨盆壁向下剥离，并将腹膜向上推开。用手指在耻骨后面可摸到闭孔，向外侧贴骨盆壁摸到闭孔神经，即可充分显露。应小心保护与神经并行的闭孔动脉，以免损伤。

闭孔神经亦可在骨盆外，股部前侧切口显露，在内收肌的外侧缘与股动脉内侧缘中间处作一斜向下方的切口，长约 7～8cm。切开皮肤、皮下组织及筋膜后，找出长收肌与耻骨之间隙，沿长收肌的内侧缘向近侧解剖，并将长收肌牵向外侧，即可见闭孔神经从闭孔穿出(图5)。

图5　闭孔神经探查切口、耻骨上入路及股部前侧直切口

来源：《骨科手术学》

主编：邱贵兴　戴尅戎