一、概述

     静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism, VTE)包含深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT）和肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PE）两种类型，这两种类型是同一疾病病程的两个不同阶段。据统计约80%的深静脉血栓是“沉默”的、无临床表现的；70%以上的肺栓塞是在死亡后发现的,故静脉血栓疾病是人类“无声的杀手”。在西方国家，深静脉血栓和肺栓塞的年发病率分别约为1‰和0.5‰，症状性DVT发病率为145例/10万人，PTE为69例/10万人。在中国，静脉血栓栓塞症同样也是常见病、多发病，而且其发病率呈迅速上升趋势。本文即对全髋关节置换术中出现肺栓塞的一例患者进行讨论。

    二、病例介绍

    患者女性，68岁，因“摔伤至左侧髋部疼痛、活动受限”收住院。入院主要诊断:左侧股骨颈骨折（Garden IV）。入院体检：无明显心肺系统异常，无下肢明显肿胀。术前血气分析正常范围，术前凝血指标正常范围，术前未行下肢静脉超声筛查。入院后未予常规抗凝治疗。拟于住院第四天行髋关节置换术，术前联合麻醉完成后，摆手术体位时，患者出现虚脱症状、冷汗、呼吸困难，此时监测显示：Bp 85/45mmHg, SPO2 95%, HR128次/分。马上取仰卧位，气管插管，并给与血管活性药物，患者各项指标恢复平稳。但在术中应用骨水泥时，血压维持不住，一直在90/60mmHg左右，遂急行心脏超声检查，考虑存在肺动脉远端栓塞，急请呼吸科、介入科、SICU手术室会诊，并在手术室内进行溶栓治疗（颈内静脉50万单位尿激酶泵入），给与持续机械通气，术后以急性大面积肺栓塞转入SICU。入SICU后行下肢CTV检查提示：左下肢静脉血栓形成。行肺通气/灌注扫描：提示肺栓塞高度可能性累及9个肺段（左肺尖段、后段、前段、上舌段、下舌段、内基底段、前基底段、外基地段、后基底段）。行CTPA:提示双肺动脉栓塞（中央型）。后给与患者抗凝、持续机械通气、循环支持等治疗后，患者病情逐渐恢复，并顺利出院。

    三、讨论
    DVT的临床经过往往比较隐匿，多数病例并无明显的临床症状，尤其是远端患者，临床表现为患肢肿胀不适，单侧患者其双下肢同一部位的周径不等，也可出现浅静脉曲张、皮肤营养障碍。有时DVT的首发临床表现就是PE，临床诊断难度较大。PE缺乏特异性临床症状和体征，既往无心肺疾病者中70%~80%可出现呼吸困难，其特点是突然发生的，部分患者有胸痛，吸气时胸痛可加重，伴恐惧感、多汗、晕厥和心悸，体征有呼吸增快、窦性心率增快；也可发生多种心律失常。临床表现中特别强调的是突然发生的不可解释的呼吸困难,此要点是临床诊断中最为重要的第一手信息。
    本患者虽因股骨颈骨折入院，但患者既往体健，可基本排除VTE的高危因素。且患者入院时体格检查及化验检查均未见明显异常，亦没有VTE的临床表现。术中患者突发血压下降，血氧饱和度下降，我们仍没有注意患者症状的变化，没有看到VTE的前期表现。后在给与骨水泥时，患者再次出现血压下降，此时我们才注意到可能存在肺栓塞的可能，并在相关科室的指导下进行溶栓、机械通气、血管活性药物等处理，患者恢复良好。由此可见，VTE的临床表现极其隐蔽，很容易造成大家的误诊、漏诊。认识临床征象特点，掌握好检查手段是提高诊断准确性的重要策略。