海涌

首都医科大学骨外科学系附属北京朝阳医院骨科

　　1956年，Van Steenburgghe MH首先提出了人工椎间盘置换的概念和设想，1973年，Urbaniak首先对4只黑猩猩进行人工椎间盘置换，植入的假体1975年获得美国专利，1982年，Stefee设计第一代Acroflex假体，现在临床应用的是第二代Acroflex假体。目前临床应用最多的SB Charite椎间盘，由Buttner-Janz和Schellnack于1982年发明，现在已经到第三代产品。^{[1, 2, 3]}

　　目前，在临床上广泛应用的人工腰椎间盘主要有：Charité，Active-L，ProDisc，Maverick和FlexiCore，目前人工椎间盘置换主要用于椎间盘退行性疾病，椎间盘退行性疾病合并椎间盘推出，截骨术后，临近节段退行性变和髓核置换术后继发退行性变的治疗，而针对不同的情况，在假体的选择也有各自不同的入选和排除标准。^{[4, 5]}  

腰椎间盘置换的目的就是保持脊柱生理运动学特性，避免脊柱节段不稳；保持脊柱正确的空间排列结构；保护脊柱解剖结构，如临近节段椎间盘，小关节，韧带；避免退变的加速；同时要求假体稳定，并易于植入。

　　人工腰椎间盘置换首先于上个世纪80年代在欧洲开展，2000年开始在美国开展，2004年获得美国FDA的批准，国外针对腰椎间盘置换的临床研究很多，特别是将其与腰椎融合术进行了系统的比较，发现不论使用何种品牌的假体，其临床疗效都不差于椎体融合术。同时，针对该术式，以及手术使用的各种假体都进行了长期的随访研究，都得出了肯定的结果。^{[6, 7, 8, 9]}

　　1999年至今，国内的少数几家医院开始开展人工椎间盘置换术，目前国内开展该手术的医院也不多，主要的脊柱外科中心有北京朝阳医院，中山大学第二医院，中南大学湘雅医院和天津骨科医院等。同时，完成的椎间盘置换术的病例数目也不多（总计不超过400例），使用的椎间盘假体也比较单一，主要是SB Charite III和Active-L假体，且国内的研究主要以回顾性研究，初步报道和短期随访较多，而中长期随访的文献报道较少，暂还没有前瞻性的系统临床研究。^{[10- 16]}

同时，人工椎间盘置换相关的生物力学研究也很多，国内同道通过建立三维有限元脊柱节段模型，并对三维建模后，对椎间盘置换进行了相关的力学分析。值得一提是，国内同道完成了世界首例腹腔镜下人工腰椎间盘置换术，术后短期观察取得令人满意的临床疗效。同时，天津骨科医院也应用内镜辅助下进行微创入路的人工腰椎间盘置换，并对手术治疗效果进行了评估和矢状平衡分析，取得了良好的临床效果。^{[17, 18, 19]}

　　北京朝阳医院是国内较早开展人工椎间盘置换的少数几家医院之一，从1999年底开始，到目前我们已经完成超过100例的腰椎间盘置换手术，并开展了很多相关研究，在早期的回顾性研究中，我们对30例患者的33个椎间盘进行了置换手术，术后JOA评分得到了很大的改善，并取得了满意的临床效果。我们对术后中的并发症进行了总结，由于人工椎间盘置换术有其特殊的解剖入路，则由其自身特有的并发症，我们病例中所出现的并发症在国外文献中都有报道，但如果能严格手术适应症，并掌握手术操作原则及技术并完善手术期处理，则能有效的减少并发症的发生。最近，我们对69例随访在两年以上的患者进行了中长期随访，最长随访时间在10年以上，VAS和Oswestry评分在各个随访时间都取得较好的改善，同时能有效的解除患者的症状，并能很好的改善了患者的生活质量。同时，我们在人工椎间盘置换术对腰椎矢状位序列和腰椎活动的研究中，发现该手术可以改善腰椎整体和节段性矢状位序列，增加腰椎整体和节段性活动度，同时避免了腰椎融合带来的腰椎活动丧失。而在对术后手术节段活动度和临近节段退行性变的关系的研究中，发现后手术节段活动度和临近节段退变的影像学资料具有相关性，但是临近节段退行性变与临床预后无相关性，此项研究由于病例数较少，仍需进一步的研究论证。^{[11, 16, 20, 21]}

　　人工腰椎间盘置换术是一项有效的治疗椎间盘退行性变的手术方式，但是在国内也仅限于少数几家医院进行，主要原因可能有以下几点：1，椎间盘置换需要进行前路手术，这对术者的手术技术要求较高，必要时也需要普外科和血管外科进行术中配合，2，在适应症的选择上不好选择，特别是在椎间盘源性疼痛和椎间盘突出症伴腰痛患者，更加不好选择。3，目前国内没有足够的长期随访结果来论证这项手术方式的长期临床效果。

　　人工腰椎间盘置换可以有效的保留脊柱运动功能，维持正常脊柱应力分布，并能保留椎间隙高度，降低对关节突关节的影响，同时有可能减少相邻节段退变的发生。目前在国外的研究中发现，这项手术方式在中长期的临床研究中结果是肯定的。但须严格遵守手术适应症，在具有良好的手术条件和技术准备下进行。我们要本着对广大病患负责的态度，权衡手术的投入和临床效果，有效的在国内开展人工腰椎间盘置换术。

1， Van Steenburgghe MH. Improvement in joint prosthesis. French patent 1956. 1, 122,634

2， Büttner-Janz K, Schellnack K, Zippel H. Biomechanics of the SB Charité lumbar intervertebral disc endoprosthesis. Int Orthop. 1989;13(3):173-6.

3， Galbusera F, Bellini CM, Zweig T, Ferguson S, Raimondi MT, Lamartina C, Brayda-Bruno M, Fornari M. Design concepts in lumbar total disc arthroplasty. Eur Spine J. 2008;17(12):1635-50.

4， Mayer HM, Wiechert K, Korge A, et al (2002) Minimally invasive total disc replacement: surgical technique and preliminary clinical results. Eur Spine J 11:S124–S130

5， Alan T. Villavicencio, M.D., Sigita Burneikiene, M.D., and J. Patrick Johnson, M.D. Spinal Artificial Disc Replacement: Lumbar Arthroplasty Part II. Contemporary neurosurgery 2005: 27(19)1-6

6， Interventional Procedure Guidance 100 (2004) Prosthetic intervertebral disc replacement. National Institute for Clinical Excellence. ISBN: 1-84257-817-0 (www.nice.org.uk)

7， Geisler FH, Blumenthal SL, Guyer RD, et al (2004) Neurological complications of lumbar artificial disc replacement and comparison of clinical results with those related to lumbar arthrodesis in the literature: results of a multicentre, prospective, randomized investigational device exemption study of Charite intervertebral disc. J Neurosurg (Spine 2) 1: 143–154

8， Zigler JE, Burd TA, Vialle EN, et al (2003) Lumbar spine arthroplasty. Early results using the ProDisc II: a prospective randomized trial of arthroplasty versus fusion. J Spinal Disord Tech 4:352–361

9， Gornet MF, Mathews HH, Burkus JK, Johnson DR II, Rahn KA. MAVERICK Total Disc Replacement: A Review of 12-Month Data from Five Investigational Centers The Spine Journal 5 Supplement: 57S, 2005

10， 刘尚礼, 黄东生, 李春海, 等. 人工椎间盘置换术治疗腰椎间盘突出症. 广州医药, 1998: 9(4)：1-3．

11，王庆一, 苏庆军, 张岑山, 等. 人工腰椎间盘置换术临床应用初步报告. 中华骨科杂志. 2002: 22(8): 455-458.

12，徐义春, 刘尚礼, 黄东生等. 腰椎间盘源性疾病人工间盘置换的评价. 中国临床解剖学杂志2002:20(4): 295-7

13，李康华, 雷光华, 胡懿合等. 中国矫形外科杂志, 2002:10(12): 1149-55

14，肖嵩华，陈超，陆宁等.18例Charité人工腰椎椎间盘置换术后的中期随访结果.脊柱外科杂志,2010,8(2):90-94.

15，毛宾尧，应忠追，王毳等，人工腰椎间盘置换26例6年疗效分析. 中国矫形外科杂志. 2010,18(13):1071-1073

16，鲁世保，王庆一, 海涌, 等. 人工腰椎间盘置换术中期疗效分析. 中华外科杂志. 2008: 46(5): 342-348.

17，王文军, 贺更生, 李学林等. 世界首例腹腔镜下腰椎人工椎间盘置换术. 南华大学学报：医学版. 2009: 37(3):245-247

18，徐宝山, Le Huec Jean-Gharles, 胡永成等. 内镜辅助微创入路人工腰椎间盘置换术的临床效果及矢状平衡分析. 中华骨科杂志. 2008: 28(8):622-632

19，Wang hua, li kanghua, li zhangyuan. Finite element model of artificial lumbar disc replacement. Chinese journal of clinical rehabilitation. 2005: 9(14):188-190

20，苏庆军, 康南, 王庆一,等. 人工椎间盘置换术的并发症及预防.中国脊柱脊髓杂志. 2004: 14(6): 374-6

21，康南，王庆一，曲铁兵等. 腰椎间盘造影对人工椎间盘置换术的意义. 中国脊柱脊髓杂志, 2005,15(9):535-538.