胡永成
为提高长骨骨干恶性肿瘤的治疗效果，肿瘤切除后如何有效的重建骨缺损应当引起重视。首先，相对于关节附近或脊柱来说，骨干原发性恶性肿瘤包括转移瘤很少见，难以获得足够的临床经验；其次，骨干恶性肿瘤节段性切除后，骨缺损通常较大，自体骨或异体骨移植重建方法存在骨愈合时间长、骨折、固定较困难等问题；再次，骨干恶性肿瘤的邻近关节结构完好，儿童骺板未受破坏。所以，重建方法必须要保证术后邻近关节功能，保留骺板使患肢依然具有生长潜能，这对提高术后功能具有重要的意义。
节段型人工假体（intercalary prosthesis）可以使患者早期恢复肢体功能，提高患者的生命质量，是一种较为理想的骨干缺损重建方法之一。1979年Abudu等第一次应用节段型人工假体以来，英国、美国、日本、德国等先后进行了多种假体的设计和制作，但假体的主要部件仍然是由远端髓腔柄、近端髓腔柄、连接螺钉等组成（如图）。
图1： 节段型人工假体组装前后示意图
1 节段型人工假体临床应用
节段型人工假体常用于股骨、肱骨，也可用于胫骨或桡骨。手术方法：患者一般取平卧位，股骨、肱骨采用前外侧入路，胫骨和桡骨采用前侧切口。充分显露病变部位，按照术前MRI显示的肿瘤累及范围进行标记，保护周围组织，用电锯切除瘤段骨，取残端组织术中冰冻，确认肿瘤完全切除后，充分扩髓，冲洗，试装假体，假体柄髓内固定部分至少5cm。然后将骨水泥填充髓内腔隙，把涂有骨水泥的假体柄插入髓腔，调整合适位置。待骨水泥凝固后再次冲洗，放入引流管，逐层缝合筋膜、皮下、皮肤即可。股骨恶性肿瘤或转移性肿瘤是节段型人工假体置换的最佳适应证，并发症最少，术后功能恢复最好，文献报道中除了因外伤引起的感染或假体松动外，其他并发症均少见。有些作者并不推荐肱骨和胫骨应用节段型人工假体，原因是肱骨术后旋转应力增加，容易出现假体的无菌性松动；而胫骨位置表浅，软组织覆盖不足，感染、假体脱离、假体骨折、假体周围骨折率等并发症等较高。但是，随着第二代新型肱骨节段型人工假体的设计、腓肠肌皮瓣转移的临床应用，这种限制逐渐被打破，尤其是对于肱骨和胫骨转移性骨肿瘤伴病理性骨折，仅采用姑息性治疗的患者仍是一个比较理想的适应证。桡骨应用非常少见，2010年Simon等第一次报道了桡骨节段型人工假体的临床应用，术后患者腕关节活动范围80°，肘关节活动0～115°；握力恢复正常侧的50%，旋前旋后功能恢复正常。术后两年无假体松动、感染、骨折等并发症。功能按照Mayo评分标准：肘关节80分，腕关节60分，均高于其他桡骨重建方法。
图2女，80岁，右股骨干转移瘤致病理性骨折，肿瘤段切除节段型人工假体重建
2 节段型人工假体的优势：
骨干节段性切除后，重建方法很多，最常用的是结构性异体骨和自体骨移植重建；但是由于异体骨移植重建后感染、骨不连、延迟愈合、异体骨骨折率高以及生物力学不足等问题；以及自体骨取材有限、内固定困难等限制它们在骨干恶性肿瘤手术中的应用。而节段型人工假体置换不仅可以避免以上并发症，而且具有以下优点：①手术操作相对简单、住院时间较短、术后即可全负重下地。而自体骨重建后需要12个月～19个月，异体骨重建平均需要16个月才能完全负重，这对于转移瘤患者由于生存期可能有限，长时间卧床大大降低了为提高生活质量而进行手术治疗的价值。②可以保留相邻关节的功能，避免了肿瘤型人工关节假体置换后的并发症。③生物力学强度好，Henry等研究发现节段性人工假体置换后的最大应力强度、旋转刚度和强度，明显优于异体骨或骨水泥+髓内钉固定。④对于儿童患者，可以保留骺板，不影响患肢生长，避免了关节置换术后肢体不等长或应用可延长性假体后多次手术处理给患儿带了的巨大痛苦等劣势；⑤感染率较低，假体使用寿命更长。可能原因是假体周围骨桥的形成，它们可以分担假体的部分应力，从而延长假体的使用寿命，文献报道：20个月假体生存率，第一代假体90.5%，第二代为100%。
节段型人工假体同样存在着一些并发症，如：①假体松动：发生率为0%～35%,易发生肱骨干，可能由于肱骨干术后功能好，患肢活动量大，故旋转应力明显高于股骨和胫骨。②假体骨折：发生率5%～25%,大部分是由于术后创伤引起；一部分可能由于髓内固定部分太短所致。后者可通过假体表面涂一层羟磷灰石，促进骨桥生长，分担假体应力，从而预防假体骨折，但是具体效果仍不确定。③神经损伤，仅见于肱骨干桡神经的损伤。
3 节段性人工假体适应证和禁忌证
由于假体柄髓内固定部位太短易发生假体松动和断裂，所以要求假体的髓内固定部分至少5cm。同时，为了避免髓内假体柄距离关节面太近，股骨和胫骨截骨面距离关节面至少8cm，而肱骨可以为5cm。其次，对于转移性肿瘤患者的预期寿命不应该低于6个月；对于已经发生病理性骨折或濒临病理性骨折者（Mirels骨折风险评估标准＞8分），应用节段型人工假体更佳。主要禁忌证包括：肿瘤侵犯到神经血管束；或肌肉切除过多患者，不但影响术后功能，而且导致加体周围软组织覆盖不足，引起感染，而导致失败；而对于肿瘤距离关节面＜5cm，应选择肿瘤型人工关节假体置换。
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