老年股骨颈骨折患者关节置换术前深静脉血栓发生率的前瞻性研究

2010-11-26 文章来源:骨科在线 点击量:5176   我要说

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王琦 孙辉 张先龙 陈云苏 沈颢 邵俊杰 蒋垚

上海交通大学附属第六人民医院关节外科

 

  股骨颈骨折老年人常见,髋关节置换是最常用的治疗方法之一。股骨颈骨折患者血液呈明显的高凝状态,与深静脉血栓形成(deep venous thrombosis, DVT)有显著的相关性[1],成为下肢深静脉血栓形成的极高危险因素[2],那些准备接受髋关节置换手术的老年患者更成为深静脉血栓形成的高危人群[3]。鉴于只有极少国外文献关注了髋部骨折、特别是股骨颈骨折手术前DVT的发生率[4-7],我院对接受人工髋关节置换术的年龄大于60岁的老年股骨颈骨折患者术前深静脉血栓形成情况进行了前瞻性研究,旨在了解这部分患者在等待关节置换手期间发生下肢DVT的几率,为完善DVT的防治方案提供依据。

资料与方法

一、一般资料

  研究对象取自2007年1月至2007年9月间入院的股骨颈骨折患者。患者入选标准:GardenⅢ-Ⅳ股骨颈骨折,年龄≥60岁,准备行全髋关节置换术或人工股骨头置换术。病例排除标准:股骨颈骨折为病理性骨折,患有其他部位恶性肿瘤,术前凝血功能异常,伴有脑血管疾病,有下肢动脉性疾病及手术史(雷诺氏病等),对药物抗凝治疗有禁忌,严重肝、肾、心脏功能异常不能耐受手术。上述时间段内共收治192例老年股骨颈骨折患者,经筛选共入组患者175例,男51例,女124例;平均年龄73.5岁(60~90岁)。研究医院伦理委员会批准,告知入组患者并于入院时签署同意书。

二、检测方法

  入组患者均进行血管彩色多普勒超声检查,包括双侧下肢的浅、深静脉。超声检查与其它各项术前检查同步进行。DVT超声诊断标准为:①静脉管腔不能压闭;②管腔内为低回声或无回声;③血栓段静脉内完全无血流信号或仅探及少量血流信号;④脉冲多普勒显示无血流或波形不随呼吸变化。近端DVT指发生在腘静脉、股浅静脉、股深静脉或髂静脉的血栓;远端DVT为发生在腘静脉以远,包括胫前静脉、胫后静脉、腓静脉DVT及小腿肌间静脉者;近端DVT或大于10 cm的远端DVT统称巨大DVT [6],本研究将近端和远端都发现血栓者归入近端血栓组。出现呼吸困难、胸闷等症状的患者则行肺部CT扫描排除肺栓塞(pulmonary thrombembolism ,PE

三、临床处理

  超声检查发现远端DVT者,即予腹部皮下注射低分子量肝素(low molecular weight heparin, LMWH)40 mg,1次/d;发现近端DVT或巨大DVT者,则由放射介入科在关节置换术前放置下腔静脉滤网(Inferior vena caval filter, IVCF),并注射LMWH40mg,1次/d。

所有患者在关节置换术后均常规使用药物抗凝,术后12 h及术后1~7 d,1次/d腹部皮下注射LMWH40 mg。术前已有血栓形成者,先每 d皮下注射40 mg LMWH,48 h后再按1 mg/kg体质量每12 h一次腹部皮下注射LMWH,持续5 d,然后加用华法令,待国际标准化比率达到2.0~2.5时停用LMWH,并维持用药6周。发生PE塞患者先按1 mg/kg体质量每12 h一次腹部皮下注射LMWH,然后加用华法令,待国际标准化比率达到2.0~2.5时停用LMWH,并维持用药半年,呼吸科门诊随访。

四、统计学处理

  所有记录数据录入SPSS11.5统计学软件,以超声检查距离骨折的时间、患者年龄及性别为分组依据,使用Pearson卡方检验分析上述各因素对DVT发生率的影响。P<0.05认为差异有统计学意义。

结果

  由于等待床位、术前检查和准备等缘故,本组175例患者中,除6例因院外搁置分别在伤后2~4周入院者外,其他169例均在骨折后3~6 d(平均4.6 d)内进行双侧下肢血管彩色多普勒超声检查。本组总的DVT发生率为18.3%(32/175), 远端DVT发生率为10.9%(19/175), 近端DVT发生率为7.4%(13/175);其中骨折后第3~6天的DVT发生率分别为13.3%(4/30)、20.4%(10/49)、19.6%(10/51)、17.9%(7/39),超过6 d的DVT发生率为10.9%(1/6)。所有DVT均发生在骨折侧,有10例患者出现双下肢DVT。以检查延迟天数为分组节点的各组间年龄、性别、骨折类型及术前DVT发生率的比较差异无统计学意义(P=0.950)(表1)。按性别分组,男性组术前DVT发生率为17.6%(9/51),女性组为18.5%(23/124),两组间的年龄、检查延迟天数、骨折类型和术前DVT发生率差异无统计学意义(P=0.889)(表2)。按年龄分组,60~69岁组为15.7%(8/51),70~79岁组为18.7%(17/91),≥80岁组为21.2%(7/33)。各组间的性别、检查延迟天数、骨折类型及术前DVT发生率差异无统计学意义(P=0.807)(表3)。本组无症状性PE发生。

表1        按检查延迟天数分组的DVT发生率比较











































 

3

4

5

6

>6

P

年龄

70

76.6

74.6

70.8

75.1

0.564

性别(男/女)

8/22

15/34

16/35

10/29

2/4

0.969

骨折类型(GardenⅢ/Ⅳ)

9/21

18/31

18/33

12/27

0/6

0.462

DVT发生率

13.3%

(4/30)

20.4%

(10/49)

19.6%

(10/51)

17.9%

(7/39)

10.9%

(1/6)

0.950

 

表2        按性别分组的DVT发生率比较





























 



P

年龄

73.9

73.3

0.745

平均检查延迟天数

4.5

4.6

0.377

骨折类型(GardenⅢ/Ⅳ)

18/33

39/85

0.623

DVT发生率

17.6%(9/51)

18.5%(23/124)

0.889

 

表3        按年龄分组的DVT发生率比较

































 

60-69 y

70-79 y

≥80 y

P

性别(男/女)

16/35

27/64

8/25

0.727

平均检查延迟天数

4.4

4.7

4.8

0.878

骨折类型(GardenⅢ/Ⅳ)

19/38

31/63

7/17

0.928

DVT发生率

15.7%(8/51)

18.7%(17/91)

21.2%(7/33)

0.807

 

讨论

  文献[2]报道,在没有采用任何预防措施的情况下,髋部骨折手术后DVT的发生率可达50%,其中近端DVT发生率可达27%;术后3个月内致命性PE的发生率为1.4%~7.5%。2007年中华医学会骨科分会发表了《预防骨科学大手术深静脉血栓形成指南草案》[8],《指南》将髋部骨折和人工关节置换术都列为DVT极高危因素,并建议对延迟手术的髋部骨折患者自入院之日开始到手术12 h前应用低分子肝素预防血栓。不过,由于入院延迟等各种原因,可能有部分患者在开始药物预防前已经发生DVT。迄今只有极个别国外报道关注了髋部骨折、特别是股骨颈骨折手术前DVT的发生率[4- 7]。Hefley等[6]在133例髋部骨折中发现了13例DVT。其中,骨折后48 h以内的DVT发生率为6%(7/122),超过48 h的11例中有6例发生了DVT(54.5%); Zahn等[7]认为手术延迟的时间是术前DVT发生的主要风险因素,建议股骨颈骨折患者术前应该常规进行DVT筛查,对发生巨大DVT的患者术前可预防性植入下腔静脉滤器。本研究选择准备接受关节置换手术治疗的老年股骨颈骨折患者为研究对象,通过彩色超声多普勒检查了解下肢DVT的发生率,为DVT的预防和治疗提供补充依据。研究发现老年股骨颈骨折患者DVT的发生率高达18.3%(32/175)、特别是近端DVT的发生率达到7.4%(13/175),足够引起临床的高度注意。数据分析表明,尽管差异无统计学意义(P>0.05),但下肢DVT的发生率有随着骨折后检查时间的延迟而增高、随着患者年龄的增加而升高的趋势。这在我国显得更有意义。因为由于医疗保健体系的缺陷,我国老年股骨颈骨折患者通常有许多影响手术时机选择的合并症,如糖尿病、原发性高血压、心血管疾病等,使术前检查准备和评估变得复杂和费时,有意无意延长了术前等待的时间,增加发生下肢DVT的风险,甚至影响关节置换手术的安全性和治疗效果。本研究提示,临床上应该对老年股骨颈骨折患者骨折后发生DVT保持高度警觉,一旦手术延迟至48 h以后,就应采取措施,如进行彩色多普勒超声筛查,以期及早检出可能发生的DVT,尤其是下肢近端DVT,采取相应措施,降低围手术期风险。

超声检测具有简便、无创的优点。随着超声技术的发展,特别是多普勒超声的出现,超声检测的准确性和特异性也有了很大提高,但该项技术对于操作人员还是有一定的技术要求,因此医疗单位在开展这项技术之前需对相关人员进行培训,以确保超声检查的质量。

  PE是股骨近端骨折患者的死亡原因之一。在一项股骨近端骨折患者死亡原因的调查中,180例尸检中有27例发现严重PE[9]。但由于发生突然及检测方法受限,PE的发生(情况往往被临床医生低估。Zahn等[7]提出了提前干预以降低术前DVT导致更严重并发症的设想。在本研究中,我们对发生近端DVT或巨大DVT的患者在术前植入下腔静脉滤网,使本组病例住院期间无一发生症状性PE,而文献报道髋部骨折患者致命性肺栓塞的发生率在1.4%~7.5%之间[2]。但由于PE、特别是致命性PE的总体发生率较低,而下腔静脉滤器有可能引起滤器植入部位再栓塞、滤器脱落等并发症[10],因此通过术前植入下腔静脉滤器来防止PE的长期安全性和卫生经济学的合理性并不能从本研究得到证实。出于对术中和术后早期出血的担心,对于术前发生DVT的患者我们并未对患者马上进行全剂量溶栓治疗,而是在手术48 h后延迟进行,延迟溶栓是否会对DVT的转归产生不良影响尚不明了。

  本研究还存在一些不足之处,对各组病例中合并症分布情况未加统计、样本数量不足有可能导致统计数据出现偏差。尽管数据显示,骨折后进行超声检查的时间以及患者年龄的增加都有导致DVT发生率增高的趋势,但差异无达统计学意义,增大样本量也许会得出更精确的结论。对小概率发生的PE的研究也可能因样本量过小及缺乏对照,而不能可靠反应出PE的实际发生率和术前干预措施有效性。因此,前瞻性、大样本的对照研究有助于确实了解老年股骨颈骨折患者术前DVT的发生率、风险因素及相应干预措施的有效性,以循证医学为依据,制订出一套更合理的围绕整个围手术期的DVT筛选、防治和干预的方案。

 
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最爱柳叶刀 #1
如何看到参考文献?
发表于:2011-05-21 18:05:01  IP:218.19.163.110