章亚东，侯树勋，张轶超，罗殿中，衷鸿宾，史亚民，吴闻文
解放军总医院第一附属医院全军骨科研究所

 

    半月板是维持膝关节功能的重要结构，所以半月板损伤后应尽量予以保留和修复。但并非所有的半月板损伤均可修复，半月板切除术仍是目前常用的治疗方法，半月板切除后可暂时缓解症状，但却破坏了膝关节的力学平衡，最终可能导致膝关节软骨退变和骨关节炎的发生。为此，我们参考国外文献，开展了关节镜下微创同种异体半月板移植术。

    本组21例（22侧）均为半月板损伤后切除半月板的患者。男14例（15侧），女7例；平均年龄31.6岁。外侧半月板损伤16例（包括盘状半月板损伤），内侧半月板损伤6例。从半月板切除术至同种异体半月板移植术的间隔时间平均3.8年。

    同种异体半月板按国家食品药品管理局执行标准GB/T19001和医疗器械行业标准YY/T0287规范，参考美国组织库协会(AATB)原则制备和保存，采用MRI影像软件测量受体半月板长、宽尺寸（以同侧胫骨平台在冠状面和矢状面的长度表示）。选择性别、侧别相同，年龄相当，尺寸比受体半月板大5％～15%的供体半月板。

    手术台上将供体半月板制成前、后角止点带有直径8mm小块骨栓（内侧半月板）或保留截面8mm×8m骨桥（外侧半月板）的移植材料。常规关节镜手术入路关节内探查（图1），清理半月板残端，保留约2mm半月板周缘组织到出现点状出血为止。利用膝关节镜定位器制作半月板移植前、后角骨道（内侧半月板移植）或外侧胫骨平台内缘骨槽（外侧半月板移植）。用导引丝将移植半月板经关节镜前内侧切口带入关节内（图2）。半月板前、后角牵引线末端穿出胫骨结节内侧打结固定。用全内缝合方式缝合半月板后角，其余部位采用由内向外垂直方式缝合，前角可采用由外向内缝合方式，至半月板固定稳妥为止。

    术后患肢用膝关节支具固定于伸直0^。位，术后第2天开始股四头肌等长收缩练习，保护下行膝关节活动度锻练，膝关节尽量达到完全伸直，屈曲限制在60^。以内。术后6周，膝关节屈曲活动度以每周增加10^。左右的进度逐渐接近90^。。术后9～12周，患肢开始负重练习。

    本组病例随访6～28个月，无手术副损伤发生，无感染及需要摘除移植半月板者。术后膝关节活动度与术前水平相当（t＝1.123，P=0.268）。VAS膝关节疼痛评分、Lysholm记分及IKDC分级结果（P < 0.05或0.01）(图3)。本组1例内侧半月板移植术后3个月关节镜检查观察到：移植半月板边缘与关节囊基本愈合，半月板形态完整，但稳定性稍差，质地较脆。1例外侧半月板移植术后9个月关节镜检查观察到：移植半月板与关节囊愈合良好，前后角愈合牢固。1例外侧半月板移植术后18个月关节镜观察到：移植半月板形态良好，外观和质地类似正常半月板（图4）。

    同种异体半月板移植可采用切开手术、关节镜辅助和全关节镜下微创手术的方式。关节镜下微创手术技术创伤小，利于康复锻炼和功能恢复。其关键步骤包括：选择大小匹配的同种异体半月板；正确修剪原半月板残端；精确固定移植半月板的前、后角；将移植半月板与关节囊紧密缝合。

    本组病例的临床结果表明，同种异体半月板移植可一定程度地缓解疼痛症状，改善膝关节功能，术后关节镜检查显示移植半月板成活，形态完整，与周围组织愈合良好。但移植半月板早期脆性较大，易于损伤。推测这种情况可能与半月板移植后内部结构重建过程有关。移植半月板的稳定性重建和术后康复等问题尚需进一步研究，移植半月板对关节软骨是否有保护作用也需更长期的随访观察。总之，同种异体半月板移植尚未成为一项标准的治疗技术，但鉴于对半月板切除后并发症的防治存在很大困难，此项技术有可能成为半月板切除后缓解骨关节炎症状的一个选择。