防滑钢板在外后踝骨折治疗中的应用

2012-07-26 文章来源:李毅 梁晓军 王琳 潘文杰 刘诚(西安市红十字会医院 足踝外科) 点击量:3026   我要说

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摘要

目的:研究经腓骨后侧入路显露外后踝骨折,使用抗滑钢板内固定在治疗AO B3型踝关节骨折中应用效果。方法: 20071月至200912月,对 36Weber-AO分类 B3型踝关节骨折的患者,经腓骨后侧入路,显露固定外后踝。采用Baird-Jackson的踝关节评分系统评定踝关节术后疗效。结果: 所有患者随访624 个月,平均18个月,无切口感染及皮肤坏死等并发症的发生,仅1例发生腓骨肌肌腱炎,取出钢板后症状缓解。骨折于16周内均达到骨折愈合。36例中疗效为优24, 7例,可5例,优良率为86.0%。结论: 腓骨后侧入路治疗踝关节骨折,可单切口充分显露并固定后、外踝,减少缝合时的张力,可以提高切口愈合率与骨折稳定性,早期踝关节功能锻炼,为踝关节骨折治疗提供了一个新方法。

关键词: 踝关节;骨折;腓骨;后侧入路

 踝关节骨折约占全身骨折的 3. 92 %,是最常见的关节内骨折,治疗要恢复关节正常的解剖结构,为早期功能锻炼提供充分稳定性。包含外、后踝的踝关节骨折很常见,以往治疗方法选择两切口分别复位固定外、后踝骨折,存在费时、显露困难,腓骨钢板外侧放置,占位大,固定差,不利伤口愈合等并发症。20071月至200912月,我们采用腓骨后侧入路同一切口显露外后踝,应用后侧腓骨钢板内固定治疗踝关节骨折36例,取得满意效果,报告如下。

1资料与方法

1.1 一般资料  

本组患者36例,男17例,女 19例;年龄2367,平均 43.2岁。左踝骨折21例,右踝骨折15例。致伤原因:行走扭伤 26例,交通伤10例,均为新鲜闭合性骨折。根据Weber AO分类:均为B3型骨折,所有患者均采用切开复位内固定治疗,受伤距手术时间为714d,平均10d

1.2 手术方法

患者取侧卧位,常规踝关节消毒铺巾。取沿腓骨后侧缘纵行切口,分离皮下,保护小隐静脉和腓肠神经,于腓骨肌腱与拇长屈肌之间进入,直视下解剖复位腓骨断端,选用重建钢板放置在腓骨后方进行腓骨骨折的固定;将腓骨长短肌腱和拇长屈肌腱向两侧牵开,暴露后踝,在腓骨复位的过程中,后踝可以部分或完全复位。如果复位不满意,可以再次直视复位,选用空心钉或松质骨螺钉由后向前固定,如果骨折块较大,可以选用上肢小T型钢板螺钉固定后踝骨折。再行内踝切口,固定内踝骨折。

1.3术后处理

常规置放引流条,闭合切口。踝关节置于 90°位石膏后托固定4周。预防感染消肿对症处理,早期足趾屈伸功能锻炼。随访X线模糊时,一般46周,拆除石膏部分负重功能锻炼,至术后12周左右可完全负重行走。

2 结果

所有患者随访424 个月,平均14 个月,无切口感染及皮肤坏死等并发症的发生,仅1例发生腓骨肌肌腱炎,取出钢板后症状缓解。骨折于16周内均达到骨折愈合。采用Baird -Jackson的踝关节评分系统[1]36例中疗效为优24, 7例,可5例,优良率为86.0%

3讨论

复杂踝关节骨折常涉及外踝、内踝及后踝,受伤机制复杂,治疗要求解剖复位,良好固定。踝关节骨折中比较难复位固定的是后踝骨折,后踝骨折向侧上方移位导致胫骨下关节面面积减少,胫距关节面受力不均,压强升高, Ramsey[2]指出,距骨向外错位1 mm,即可使胫距关节面的接触减少42%,使创伤性关节炎发病率增高。过去认为,如果后踝骨折块累及超过胫骨远端关节面的25%~30%,且移位﹥2mm时,应行切复内固定治疗[3]。近来有文章报道,当后踝骨折块≧胫骨远端关节面的10%时,必须准确复位和有效固定,否则将改变 关节内原有的接触应力,增加创伤性关节炎的发生率[4]

以往对外、后踝骨折的患者,常规的治疗方法需要同时行踝关节外侧和踝关节后侧的双切口手术。这会加重手术对软组织的损伤,延长手术时间,增加患者的痛苦。因此,我们需要寻找一个新的手术方式,希望通过一个手术切口同时完成外踝的手术固定和后踝的手术固定。也有报道[5]采用通过骨折的外踝入路治疗后踝骨折,术中切断距腓前韧带,使骨折的外踝向外后翻转,充分显露胫腓骨切迹,清楚见到后踝骨折情况及距骨脱位情况,相应处理。我们认为,这种方法加重了踝关节韧带的损伤,不利于踝关节的稳定,不宜采用。

传统的腓骨外侧切口,钢板置于腓骨外侧,存在以下问题:术中螺钉长度难以确定, 过长会损伤外踝关节面, 过短对骨的把持力太弱,由于不能穿透对侧骨皮质,固定力量也很弱,起不到固定作用。加之踝关节外侧的浅筋膜菲薄,腓骨钢板占据一定的容积,常在缝合时造成较大的张力,影响到术后伤口愈合。腓骨后侧入路可以通过一个切口手术复位固定外踝与后踝,缩短了手术时间,降低了手术并发症的发生率,减少了患者的痛苦。腓骨下端后侧软组织覆盖良好,术后切口容易关闭,由于血供较丰富,伤口容易愈合,对于术后早期功能锻炼,有学者随访发现没有感染发生率增加。腓骨钢板的后方放置基本可以避免上述情况,因为钢板后方放置位于腓骨后面和腓骨长短肌腱之间,在切口内不占据容积,可以避免由于钢板因素引起的缝合张力。另外腓骨钢板的后方放置可以有更好的软组织覆盖,减少了由于伤口愈合问题造成的钢板外露。

从解剖角度来看,腓骨的后面比外侧面更加平坦,重建钢板放置时一般不必作过多的塑形,操作简便快捷。腓骨钢板放置在后方,起到支持作用,同时位于骨折的张力侧,可以防止骨折向后方移位。术中螺钉固定的方向均为由后向前固定,无须担心钻头穿过外踝关节面而损伤关节面软骨,同时腓骨远端的前后径比内外径要大,选用的螺钉较长,并且一根螺钉可以有效地穿过两层皮质,故远端外踝固定的皮质在 4 层以上,从固定强度的角度来看,腓骨钢板的后方放置要比腓骨钢板的外侧放置要来得强。符合抗滑接骨板的原理[6],尤其适用于老年踝关节骨折的外踝固定。由于老年人的腓骨骨质疏松,在腓骨外侧安放钢板不能获得牢靠固定,而把钢板放置在腓骨后方,由近向远逐步有限固定,能有效地防止远端骨折向后方移位。骨折端剥离范围小,局部损伤小,利于骨折愈合;对于局部粉碎,不适于拉力螺钉固定的病例,该术式是一种较好的选择;骨质较为疏松的病例,在骨折远端采用松质骨螺钉固定,即可充分起到防滑防旋的作用。

后方入路亦有其缺点。报道最多的是其导致腓骨肌腱炎的发生,在本次随访中有1例患者发生,这说明腓骨后方入路确实可能诱发腓骨肌肌腱炎。这可能是由于在手术中进行暴露等操作需要牵拉腓骨肌腱,同时由于后方钢板是异物,在未取出内固定物前,可以长期刺激所致,取出钢板后症状缓解。

综上所述腓骨后侧入路治疗踝关节骨折,可单切口充分显露并固定后外踝,减少缝合时的张力,可以提高切口愈合率与骨折稳定性,早期踝关节功能锻炼,为踝关节骨折治疗提供了一个新方法,有很好的临床应用价值。

参考文献

[1]Baird RA,Jackson ST. Fracture of the distal part of thefibula with associated disruption of the deltoid ligament. Treatment without repair of the deltoid ligament. J Bone Joint Surg, 1987 , 69A: 13461352.

[2] Ramsey PL , Hamilton W. Changes in tibiotalar area of contact caused by lateral talar shift [J]. J Bone Joint Surg (Am), 1976, 58 (3): 356-357.

[3] Michelson JD, Magid D, Ney DR, et al. Examination of the pathologic anatomy of ankle fractures.J Trauma. 1992,32(1):65-70.

[4]De Vries JS, Wijgman AJ, Sierevelt IN, , et al. Long-term results of ankle fractures with a posterior malleolar fragment.J Foot Ankle Surg. 2005,44(3):211-7.

[5]于晓辉,方庆山,姬洪全. 经腓骨入路显露后踝治疗三踝骨折. 中国骨伤,200922(2), 138-139.

[6]Brunner CF,Weber BG. Special technique internal fixation[M ].New York: Springer-Verlag, 1982:115-133.

 

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已有 4 条评论
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张忠哲 #1
好的方法 学习了
发表于:2012-08-04 16:08:16  IP:58.246.104.38

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