成人可复性平足的外科治疗

2013-02-27 文章来源:首都医科大学附属北京同仁医院足踝外科矫形中心 张建中 点击量:490   我要说

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    平足按照原因可分为先天性平足和后天获得性平足,按照年龄,可分为儿童平足和成人平足;按照畸形的僵硬程度,可分为可复性平足和僵硬性平足;有症状的平足被称为平足症。

      成人可复性平足可以是儿童平足发展而来,也可能是由于其他原因引起的获得性平足。胫后肌腱功能不全可能是导致平足症的原因,但也可能是平足的结果。但平足不仅仅是胫后肌腱的问题,还涉及足的多个病理改变。

  一,如何确定可复性平足

     1,不负重时足弓存在,负重后足弓消失。

     2,后足的外翻畸形可以被动纠正。

     3,距下关节活动基本正常。

  二,平足的病理特点

Myerson改良的JohnsonStrom分型来说明胫后肌腱功能不全性平足的病理改变:

Ⅰ期:炎症期

A:滑膜炎

B:肌腱部分断裂,无畸形

C:肌腱部分断裂,后足轻度畸形

Ⅱ期:后足外翻

A:后足外翻

B:合并可复性前足内翻

C:固定性前足内翻

D 前足外展

E 内侧柱不稳定

Ⅲ期:固定的后足外翻

  A:后足外翻

  B:前足外展

Ⅳ期:踝关节外翻

  A:后足外翻、可复性踝关节外翻,无明显关节炎

  B:后足外翻、固定性或可复性踝关节外翻,有明显关节炎

 

可复性平足的病理特点:

II   临床有胫后肌腱断裂的表现。表现为足的跖屈内翻无力,不能单足提踵由               于程度不同,足有不同表现。

IIA 后足外翻。当将外翻的后足复位到中立位时,前足没有或只有轻度的前足旋后(内翻)

IIB 可复性前足旋后。纠正后足外翻后,前足有旋后。当踝关节跖屈,放松了腓肠肌,前足旋后可以自行纠正。

IIC 固定性前后旋后。纠正后足外翻后,前足有旋后。当踝关节跖屈,放松了腓肠肌,前足旋后不能自行纠正。

IID   前足外展。畸形大多可发生于中跗关节,也可发生于第一跖跗骨关节或舟楔关节。跖楔关节不稳定可能是原发的,也可能继发于该关节的关节炎。原发畸形中足的侧位X线可显示跖跗关节跖侧增宽。跖楔关节的原发畸形可以引起后足的继发畸形,包括胫后肌腱断裂。

IIE 内侧住不稳定。 IIC一样,前足有固定性旋后。不稳定可以发生于距舟关节、舟楔关节和跖楔关节。这种内侧住不稳定可使后足外翻,引起后足撞击,发生疼痛。

三,外科治疗

    由于平足的病因复杂,表现多样,所以治疗困难。在上个世纪80年代以前,手术治疗平足多采用三关节融合术。但对于可复性平足,保留关节活动依然是医生追求的目标。各种手术方式都是为了纠正可复性平足的病理改变。

1,胫后肌腱功能不全

1)肌腱修复。小的肌腱损伤,可切除病变肌腱,行肌腱修复。

2)肌腱重建。较大范围的肌腱损伤,无法直接修复,需要使用其他肌腱加强。目前常使用的的几种肌腱:

     屈趾长肌腱。动力重建肌腱,和胫后肌腱解剖距离较近,操作较方便,作用位相接近胫后肌腱。

     屈拇长肌腱。跖屈力量仅次于胫后肌腱。力量较强。

     胫前肌腱。 静力肌腱重建。可切取1/2胫前肌腱加强缝合与胫后肌腱。

2弹簧韧带断裂

平足患者,弹簧韧带断裂可以合并胫后肌腱病变,也可单独发生。弹簧韧带修复重建对距舟关节的稳定,起重要作用。

1)自体肌腱。

2)异体肌腱。

3,跟骨外翻

跟骨内移截骨

1)跟腱的力矩更靠近距下关节。减少后足外翻力量。

2)双重肌腱移位作用。

4,中前足外展

当舟骨距骨关节水平面发生脱位,距骨头未被覆盖面积>40%,采用外侧柱延长手术。如果<40%,采用跟骨内移截骨。临床有两种常用的外侧柱延长方法:

1)跟骰关节植骨融合。

2Evens 手术。由于保留了足外侧柱的活动性,更多采用。

5,内侧柱不稳定

关节融合:确定足内侧关节稳定情况,融合一个或多个关节。

 跖楔关节

 舟楔关节

 距舟关节

6,前足内翻

1)第一跖骨截骨。如LudloffScarf和基底截骨都可将第一跖骨头跖屈。

2)跖楔关节跖屈融合(Lapidus手术)。合并有内侧住不稳定时采用。

3Cotton手术。内侧楔骨背侧开放性楔形截骨。没有内侧柱不稳定时采用。

4)舟楔关节植骨融合。以上3类手术只能跖屈第一跖骨,更好地纠正第一跖骨跖屈畸形。如果23跖骨也有不同程度内翻,可能需要行舟楔关节跖屈植骨融合。

5)前足内翻严重(>35°),以上手术方式都难以纠正,需要行三关节融合。

7,跟腱和腓肠肌挛缩。

1)跟腱延长。

2)腓肠肌延长。

8,距舟融合术

适用于:

1 不稳定的距舟关节。

2 距下关节活动好。

3 年龄大于50岁。

9,双关节融合术

适用于

1 不稳定的距舟关节。

2  距下关节活动好。

3  年轻患者。

10,单纯距下关节融合术

适用于

1)伴有前足可复性畸形的距下关节固定畸形。

2)可复性畸形,但有关节退变。

3)其它手术失败后的补救,如仍有距下关节

      的半脱位、退变、疼痛。

11,三关节融合术

适应症:

1)严重僵硬畸形。

2)进展性多关节退变。

3)保留关节手术后失败。

4)极度不稳定可复性畸形。

5)极度肥胖者

问题:

1)不愈合率10-20%

2)位置不良,畸形愈合。

3)伤口问题。

4)腓肠神经损伤。

12,成人使用距下关节制动器

1)仍较大争议,疗效不像儿童平足那样确切。

2)成人可用于畸形轻且比较柔软的平足患者。

3)成人患者中,大部分畸形比较僵硬,且具有多平面畸形。使用制动器后,可能加重前足畸形,并增加距下关节和中足的应力。

4)成人使用制动器时,需要评价足踝部其他畸形。常见的是后足纠正外翻畸形后,前足出现内翻畸形。和腓肠肌及跟腱挛缩。

5)大部分成人平足,使用距下关节制动器时,需要合并其他手术。

 

13,各种平足手术的相对纠正畸形能力的比较

 

 

术式

矫形可达到的效果

 

 

马蹄样足

内侧弓下沉

前足外展

后足外旋

距骨周半脱位

踝关节外翻

截骨术

Evans

O

++

++++

++

*

*

 

PCDO

O

+

+

+++

++

+

 

跟骨双截骨

O

++

++++

++++

+++

+

 

Cotton

O

+++

O

+

+

 

 

 

 

 

 

 

 

融合术

内侧柱

O

++++

+

+

+

*

 

距舟关节

O

++

+++

+++

++++

*

 

CC撑开

O

++

++++

++

+++

*

 

双融合(MTJ

O

++

+++

+++

++++

*

 

距下关节

O

+

+

+++

++

*

 

三关节

O

++

+++

++++

++++

*

 

距骨周

+

++

+++

++++

++++

*

 

踝关节

+

+/O

+

+++

++

*

 

TTCA

+

+

+

++++

++

*

 

 

 

 

 

 

 

 

制动术

制动术

O

+

+

++

+

*

 

 

 

 

 

 

 

 

软组织

TAL

++++

+

+

++

+

*

 

腓肠肌延长

+++

+

+

++

+

O

 

纠正程度,++++

缩写:CC,跟骰关节;MTJ,中跗关节;PCDO,跟骨内移截骨;TAL,跟腱延长;TTCA,胫距跟融合术

* 非直接

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