距下关节制动术并发症

2013-02-27 文章来源:首都医科大学附属附属北京同仁医院足踝外科矫形中心 吴刚 点击量:787   我要说

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距下关节制动术是治疗柔韧性扁平足常用方法之一,优点在于微创操作,保留周围解剖结构并为未发育完成的足部提供正常的力线。

2004年儿童平足临床治疗指南明确距下关节制动术的指征为儿童柔韧性扁平足和或广泛韧带松弛,制动器做为永久异物放置于儿童跗骨窦。近年来有少量文献报告将此指征扩大至僵硬性平足合并跗骨联合及脑瘫患儿足部手术。2005年成人扁平足临床治疗指南明确距下关节制动术的指征为无严重PTTD柔韧性平足,距下关节制动术可以作为纠正成人柔韧性平足诸多术式中的辅助步骤之一。

根据指南,对儿童和成人柔韧性平足症,制动术需要联合其他步骤,包括肌腱转位、腓肠肌腱膜切断、外侧柱延长、跖跗关节融合及跟骨内移截骨等。

由于柔韧性扁平足临床病理表现多样性,距下关节制动术的适应症及禁忌症较难把握,容易出现术后并发症。鉴于制动术稳定足内侧序列的作用有限,加之缺乏长期随访结果,部分医生对其有效性及并发症心存疑虑。

综合文献分析距下关节制动术并发症可分为一般性并发症和制动器相关潜在并发症。

一般性并发症主要包括跗骨窦疼痛、关节错位、内植物位置丢失及局部骨折等,其中最常见的是跗骨窦疼痛,往往是由于制动器尺寸偏大、过度矫正引起,取出即可缓解。关节错位、制动器脱位及局部骨折的原因为制动器放置位置或尺寸不当,解决方法为将制动器取出,待局部条件允许后重新植入。正确植入合适尺寸的制动器可有效避免疼痛。

制动器相关的潜在并发症和每种制动器及其配套工具的机械特性有关,包括制动器沉陷、力线不当、制动器磨损或降解碎片引起异物反应及制动器断裂等。

目前市面上可用的平足制动器可分为Free FloatingHyprocure两大类,距下关节制动螺钉及跟骨制动钉基本淘汰。既往文献报道前者并发症的发生率为14.9%,取出率为7.9%,跗骨窦疼痛7.4%;后者并发症的发生率为13.8%,取出率为6%,跗骨窦疼痛3.4%

已知的临床并发症包括:跗骨窦疼痛、内植物脱位、滑膜炎、感染(表浅/深部)、过度纠正/纠正不足、异物反应、腓骨肌痉挛、内植物断裂、距骨/跟骨骨折、距骨囊肿及距下关节炎等。

l  文献荟萃分析报告Free Floating跗骨窦疼痛发生率为0-38%,取出制动器是治疗跗骨窦区域疼痛最常用的方法,一般不会导致畸形纠正效果丢失。 其中ZaretMyerson报告18%的患者出现跗骨窦区域疼痛;Koning报告80足植入锥形制动器有12(15%) 出现跗骨窦疼痛,内植物取出后疼痛全部消失;Needleman报告46%植入Maxwell-Brancheau device (MBA Implant System, Integra LifeSciences, Plainsboro, NJ)的患者出现跗骨窦疼痛,取出制动器后73%的患者出现部分或者全部疼痛缓解;Giannini报告21位植入可吸收制动器的患者中有2(9.5%) 出现跗骨窦疼痛,制动器降解吸收后疼痛消失;Viladot报告19例植入Kalix (Integra LifeSciencesNewdeal SA, Vienne, France) 的成年患者中有6(31.6%) 出现跗骨窦疼痛,其中2例取出制动器后畸形纠正效果并未丢失;Koning报告青少年扁平足制动术后出现跗骨窦疼痛并发症的几率最高可达29.6%,多数青少年在制动器取出后疼痛消失。

Cook进行了一项明确制动器取出危险因素的研究,患者平均年龄30.8y (8.862.2), 结果显示成人及儿童组间无差异,术后跗骨窦疼痛往往由于植入制动器导致的软组织炎性反应和/或畸形纠正过度跟骨内翻导致制动器持续承受的压应力引起;Chang报告儿童一般在制动器植入约2年后出现跗骨窦区域疼痛,且都与制动器移位有关,取出内植物后疼痛全部消失。

l  文献荟萃分析报告制动器脱位发生率为2.7%2.5%-22%),Lanham报告102足植入锥形制动器Silastic (Dow Corning, Midland, MI) 其中5(4.9%) 发生脱位;Koning报告40例患者植入定制锥形制动器及螺钉固定,其中2(5%) 发生脱位;Verheyden使用与Giannini相同的制动器治疗FFD 22%的患者术后发生制动器半脱位,这是所有研究中并发症发生率最高的。

l  Giannini报告42足植入生物可吸收材质制动器,随访4年,其中2(4.8%) 出现生物材料降解吸收引发的的局部炎症。

l  文献报告微创植入的超高分子重链聚乙烯材质制动器------STA-Peg (Wright Medical Technology, Arlington, TN)出现的并发症最多,包括距骨坏死、双侧距骨骨内囊肿形成、距下关节炎、距骨骨折、跟骨骨折、聚乙烯碎屑引发的反应性滑膜炎、外生骨疣等,制动器取出后患者疼痛全部或者部分消失。

Vedantam报告78例患儿共140足,术后5(3.6%) 出现并发症,其中4(2.9%) 系过度纠正,1(0.72%) 系持续疼痛;Tompkins报告23例患儿共计41足,术后3(7.3%) 出现并发症,其中2(4.9%) 系痛性距下关节炎,1(2.4%) 系外伤后距骨骨折;SmithMillar报告27例患儿共计41足,术后2(4.9%) 出现并发症,其中1(2.4%) 系反应性无菌性滑膜炎,1(2.4%) 系外伤后跟骨骨折;David M. Scher报告2例手术植入STA-peg制动器的患儿术后2年出现持续疼痛,二次手术取出后病理检查结果显示滑膜硬化,呈炎性肉芽肿巨细胞反应。

l  文献报告距下关节制动钉和跟骨制动发生并发症的几率分别为11.7%Jerosch报告21足植入制动钉其中2(9.5%)术后出现主观性活动受限,患者主观上自诉疼痛,但客观上找不到疼痛的原因;Roth报告94足植入跟骨制动螺钉术后11(11.7%) 出现并发症,其中9(9.6%) 系螺钉断裂,2(2.1%) 系螺钉位置不佳;

l  Michael Corpuz报告10年前植入的MBA制动器移位导致距骨颈骨折,考虑为骨性结构发生改变,制动器弹性模量丧失甚至比骨皮质硬度更强所致。

总结:

l  制动术操作简单,但平足很复杂,需要对二者及其关系加深理解

l  了解距下关节制动并发症及其处理

l  严格掌握适应症可以降低并发症发生

l  术前及术中测量有助于降低取出率

l  存在一定学习曲线

l  制动器尺寸选择原则

l  客观评价距下关节制动术需要长期、对照研究

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