地震专题:地震中脊柱脊髓损伤伤员的手术治疗

2013-04-25 文章来源:中国康复研究中心北京博爱医院脊柱外科 点击量:338   我要说

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地震造成的灾害往往非常突然、严重。同时有大批伤员,多发伤多见,头颅、胸腹、四肢、脊柱均可受伤。因此在地震中脊柱脊髓损伤伤员的处理方法与平常临床工作中有所不同,值得引起注意。

一、地震中脊柱脊髓损伤伤员的处理程序
    面对大量伤情复杂且严重的伤员,首先要采取急救措施,有多发伤时要先抢救危及生命的损伤,包括大出血、呼吸道梗阻、心搏骤停、张力性气胸、腹部实质性脏器 出血、脑疝等。在救治中坚持“危重者优先、救命第一”的原则。如果经过检查确认伤员为单纯脊柱脊髓损伤,或脊柱脊髓损伤伤员经过急救处理已基本脱离生命危 险,下一步所要作的就是如何尽可能的恢复神经功能,降低伤员的残疾程度。
二、术前正确评估
    在处理脊柱脊髓损伤伤员时,临床医生最关心的是脊髓损伤程度、预后以及手术治疗的效果和危险性。
   脊髓损伤的程度大致可分为完全性损伤和不完全性损伤。所谓完全性损伤指骶段S4-S5无任何感觉、运动功能保留。这需要通过肛门指诊来加以判断。而不完全损伤是指损伤平面以下包括S4-S5有部分感觉和/或运动功能保留。一般来说完全损伤者神经功能恢复的机率很小,手术效果欠佳。而不完全损伤者在的得到正确施救后神经功能可有不同程度的恢复。
    大约有50%的脊髓损伤伤员在就诊时表现为软瘫,即损伤平面以下感觉、运动、反射功能完全消失。我们把这种情况称为“脊髓休克”。而损伤平面以下任何感 觉、运动和反射功能的恢复都表示脊髓休克期结束。一般认为脊髓休克期越短,伤员的预后越好。Ko et al等人的研究结果显示脊髓损伤后神经反射的恢复顺序依次是跖反射、球海绵体反射、提睾反射。脊髓损伤后超过48小时跖反射不恢复提示预后欠佳。虽然也有 人对此提出疑问,但定期的神经学检查仍然对判断伤员的预后有重要意义。
三、合理有效的手术治疗
    在明确伤员脊髓损伤的程度并对预后作出初步的判断后,下一步就需要根据脊柱骨折部位、骨折类型采取合适的治疗方案。在脊柱脊髓损伤的治疗中手术治疗有着重 要意义。手术治疗的主要目的在于为脊柱提供即刻以及长期稳定性;解除压迫,尽可能恢复神经功能;恢复脊柱的正常序列关系。但并非所有脊柱脊髓损伤的伤员都 需要手术治疗,而手术治疗的目的也不仅仅在于解除压迫。尤其在地震这种重大灾害面前,如何使有限的医疗资源得到最大限度的利用是每个医生都需要考虑的一个 现实问题。
    1、完全性损伤者的手术治疗。地震中对于初步判断为完全性损伤者在如下情况下应考虑手术治疗。神经损伤平面不断上升者。尤其对颈段脊髓损伤,神经平面上升一个节段就会对伤员日后的生活自理能力都会产生明显的影响。此时应考虑急诊手术治疗。脊柱骨折脱位者。手术及内固定可以提供即刻稳定性,一方面可以防止在变动体位时出现二次损伤,加重伤员的残疾程度;另一方面也可以减少护理人员的工作量,以更好的为更多的伤员提供服务。
    2、不完全性损伤者的手术治疗。而对于初步判断为不完全性损伤者则应采取更为积极的态度。地震中的颈椎损伤多为垂直或屈曲暴力(重物砸伤)所致,而骨折类 型则以屈曲压缩、垂直压缩和屈曲牵张型损伤多见。对于合并神经损伤症状的前两种损伤类型,建议行手术治疗。因其压迫主要来自于脊髓腹侧,故以颈椎前路手术 为主。对于同时合并后方骨韧带结构复合体损伤的伤员也可同时行颈椎前后路联合手术,但应根据当时的具体情况而定。屈曲牵张型损伤常合并关节突关节脱位。 Grant GA等报道早期闭合复位可使64%的完全性损伤者和98%的不完全损伤者神经功能得到恢复,其中完全损伤者运动功能评分提高10分,而不完全损伤者运动功 能评分提高12分。在闭合复位成功后可继续选择颅骨牵引,也可根据间盘损伤情况采取前路和/或后路固定。但在行颅骨牵引前应注意排除颅骨骨折,同时闭合复 位需要反复拍片以避免过牵,且有复位不成功的可能,因此在地震伤员的救治过程中我们建议直接手术切开复位内固定。根据作者所在单位的经验,直接行后路切开 复位颈椎椎弓根钉或侧块钛板内固定,手术入路简单,复位效果良好,术中未出现神经损伤加重的病例,在需紧急处理大量伤员的情况下不失为一种较好的选择。也 有学者建议根据MRI显示的间盘损伤情况来决定是前路和/或后路手术。
    对于初步判断为不完全性损伤的胸腰椎爆裂骨折伤员应采取积极的手术治疗。前路手术可在直视下实现直接减压,并可重建脊柱支撑区的稳定性,因此对于此类伤员 原则上应采用前路手术。但相对于后路手术来说,前路手术较为复杂,技术要求高,术后并发症较多。而后路手术相对简单,手术时间短,在使用椎弓根钉撑开时可 利用后纵韧带的张力实现骨块间接复位,进而起到间接减压的作用。在需紧急处理大量伤员的情况下后路手术有助于节省手术时间,提高救治效率。但如果CT显示 椎管内存在翻转骨块则提示后纵韧带有损伤,此时采用后路手术就难以达到间接复位的作用,而应该采用前路手术。相对于前路手术,后路手术还有一个优点就是可 在直视下复位。因此对于初步判断为不完全性损伤的胸腰椎骨折脱位的伤员则应首先行后路复位、椎弓根钉内固定。多数骨折脱位的患者在行后路手术后可获得一定 程度的稳定,术后3周即可在支具保护下离床活动,减少卧床时间及相关并发症。在伤员病情稳定且条件允许的情况下,若仍考虑有脊柱不稳可再考虑二期行前路融 合。
    3、手术时机的选择。治疗中还有一个需要考虑的问题就是手术时机的问题,这主要是针对颈段脊髓损伤的伤员而言,胸腰椎损伤伤员一般不涉及这一问题。颈脊髓 损伤后会出现心功能、肺功能、血流动力学、电解质平衡、体温调节功能等多方面的改变,因此除前面提到的神经损伤进行性加重者应急诊手术外,其余情况下均应 考虑伤员的一般条件是否适合手术。手术虽有可能缩短伤员的住院时间,但不一定有助于神经功能的恢复,而且时机把握不好会增加术后并发症,加重伤员的残疾。 目前认为在伤后24小时内以及伤后200小时后进行手术治疗是相对安全的。
四、总结
    地震中的脊髓损伤伤员不仅损伤重,而且人数众多。在施救时,临床医生应对伤员的预后作出正确的判断,充分考虑伤员脊髓损伤的水平、脊髓损伤的程度、脊柱骨 折的类型,采取简洁有效的治疗方法,作到既保证伤员的救治效果,又保证使有限的医疗资源得到最大限度的合理利用,提高救治效率。
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