关节镜下微骨折技术治疗膝关节软骨缺损的近期临床疗效评价

2013-05-31 文章来源:左镇华,杨柳,段小军,谭洪波 (第三军医大学西南医院关节外科中心,重庆 400038) 点击量:2308   我要说

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[摘要] 目的:评价关节镜下微骨折技术治疗膝关节全层软骨缺损的近期临床疗效。方法:对 2002年1月~2005年1月的48例Outerbridge分型Ⅲ~Ⅳ级股骨髁及滑车区域的全层软骨缺损患者,在膝关节镜下行软骨缺损区微骨折术,术 后平均随访12.3个月,根据改良Cincinnati膝关节评分系统、国际膝关节论证委员会(International Knee Documentation Committee,IKDC)评分和Lysholm评分综合评价临床治疗效果。结果:34例(70.8%)临床症状改善,12例(25%)症状改善不明显,2例(4.2%)效果欠佳;三种国际公认的评分系统评分结果术后较术前均明显增加(p<O.O1)。结论:采用关节镜微骨折技术修复膝关节软骨损伤可以明显改善术后功能,缓解症状,在没有更好的替代技术出现前,关节镜下微骨折技术仍然具有优势和潜能。
[关键词] 关节软骨;软骨缺损;膝关节镜;微骨折;临床评价


 Clinical evaluation of Arthroscopic Microfracture Technique for the Treatment of Articular Cartilage Lesions in the Knee

ZUO Zhen-hua ,YANG Liu,DUAN Xiao-jun,et al.
(Center for joint surgery of Southwest Hospital ,the Third Military Medical University ,  Chongqing 400038 )
Abstract: Objective  To evaluate the short-term clinical effect of arthroscopic microfracture technique for the treatment of full thickness articular cartilage lesions in the knee. Methods  From Jan 2002 to Jan 2005, 48 patients were treated using the arthroscopic microfracture technique. Modified 10-point scales of the Cincinnati knee rating system ,IKDC and Lyshom scoring system were used to measure outcomes at mean follow-up of 12.3 month. Results  At the time of the latest follow-up, knee function was rated good to excellent for thirty-four patients (70.8%), fair for twelve patients (25%), and poor for tow (8%).Three scoring system improved obviously (p<O.O1). Conclusion  Arthroscopic microfracture technique have advantages and potential for the treatment of full thickness articular cartilage lesions in the knee than other ways..
Key words]:articular cartilage;chondral defect;knee arthroscopy;microfracture; clinical evaluation
关节镜下微骨折(microfracture)技术是一种临床上治疗膝关节软骨缺损常用技术,尽管组织学已经证实该技术导致软骨缺损修复为纤维样软骨修复[1],但由于该技术操作简单易行、低成本、无耗材,术后并发症少,康复时间短等特点,临床上应用广泛,但目前国内缺乏相关临床随访评价资料,本研究通过对2002年1月~2005 年1月的48例行关节镜微骨折治疗患者的随访,总结并评定其临床疗效。
1 临床资料和方法
1.1 一般资料
本中心对2002年1月~2005年1月的Outerbridge分型Ⅲ~Ⅳ级膝关节全层软骨缺损患者进行回顾性临床研究;本组共48例(50膝)。男 32例,女16例;年龄 14-55 岁,平均37岁。其中左膝26例,右膝20例,双膝2例。排除屈膝畸形、韧带损伤引起膝关节不稳、全身性骨关节炎和髌骨或胫骨病变;本组患者均为累及股骨内外髁或滑车的全层软骨损伤,随访时间至少在12个月以上,平均随访12.3个月;患者主要临床症状为膝关节反复疼痛、肿胀、行走困难、晨僵、交锁、关节 活动受限及关节活动磨擦感等表现;所有患者都经过非甾体抗炎等药物及多种物理治疗疗效不佳或无效。
1.2膝关节软骨缺损的特性
术前均给予膝关节MRI检查,证实诊断成立,同时结合术中关节镜下探查结果综合评估软骨缺损的特性(见表1)。
表1:膝关节软骨缺损的特性


 

 


1.3 手术方法
首先在关节镜下施行关节清理术:用刨刀及等离子刀清理软骨缺损区,去除周围松动或变性的软骨,使围绕缺损周围的软骨边缘具有健康活力, 清除残留的钙化软骨层,完全暴露出骨床,最终形成一个池子状的结构,可容纳凝血块,并反复冲洗关节腔,清除其碎屑;然后行微骨折治疗:微骨折关节镜手锥在 软骨缺损区进行凿孔,孔径2.5~2.8mm,深度3~4mm, 孔间间隔约为2~3mm (或每平方厘米3~4个孔)以见脂肪滴或有孔中渗血为度。
1.4干预措施
合并半月板损伤行半月板部分切除及修复成形术、合并有游离体的行游离体取出、合并滑膜皱襞综合症的行滑膜皱襞切除;术中使用生理盐水反复冲洗; 部分病例在术中使用射频治疗仪。麻醉恢复后即开始股四头肌锻炼,术后第6周开始逐渐负重功能锻炼,随后在康复医师的指导下活动,争取恢复或超过术前的关节 活动度。
1.5临床疗效评价
改良Cincinnati膝关节评分系统(见表2)主要从患者患膝疼痛、肿胀缓解程度进行评价,以此评定患者临床症状改善情况;Lysholm评分标准是对膝关节功能进行评定;IKDC评分主要对患者活动水平进行评估。
表2:改良Cincinnati膝关节评分系统

 


1.6 统计学处理
采用SPSS10.0由第三军医大学统计学教研室进行数据处理,进行配对t检验,P<0.01表示差异有显著性意义。
2 结果
术后 3个月,6个月,1年,以后每隔 1年分别随访,本地患者门诊随访,部分外地患者通过电话和信件随访;随访时间6个月~24个月,平均随访12.3个月 。改良Cincinnati膝关节评分术前和术后评分比较,证实临床疗效48例患者34例(70.8%)临床症状改善,12例(25%)症状改善不明 显,2例(4.2%)效果欠佳;术后随访评分较术前增大,p<0.01(见表3)。Lysholm评分术后6个月为84.6分,最终随访时为 67.8分,较术前明显增加(P<0.05,t=4.146)。IKDC评分术后活动水平正常或接近正常为82%。
表3: 术前和术后1年评分比较评价微骨折技术的临床疗效

 


3 讨论
由于软骨自我修复能力差,因此关节软骨缺损修复一直是困扰临床医生的难题[2],探索关节镜微创技术在软骨缺损治疗中的 应用已成为关节外科医生关注的重点。目前治疗关节骨软骨缺损的主要方法均有明显缺陷:其中关节清理术仅能暂时缓解临床症状,不能阻止病程发展;关节融合 术、关节切除成形术会使关节功能严重丧失;人工关节置换术存在远期骨溶解和假体松动等问题;目前取得较好疗效的关节镜下骨软骨块移植术(马赛克镶嵌成型 术),若采用自体组织移植,将对供区造成严重的难以修复的破坏;而异体组织移植则存在免疫排斥反应和潜在疾病传染等弊端;此外组织工程技术修复软骨缺损正 在处于探索阶段[3]。而关节镜下微骨折技术则是临床应用最多、最广泛的技术[4]。这项技术由Steadman等于1985年开始应用于临床,取得了较好的疗效。 Passler[5]在1992~1998年应用微骨折技术治疗351例,162例在术后3~6年,平均4.4年接受问卷调查,疼痛也是最大的改善参数,78%改善,18%无变化,4%较差。Blevins[6]等比较了高水平运动员和业余运动员微骨折治疗的效果,随访平均(3.7±1.4)年,证实功能和症状的改善两组相似。
微骨折技术主要是利用骨髓间充质干细胞的体内自我诱导分化形成软骨[7],治疗基本原理是:通过钻孔或微骨折使缺损区被 含有松质骨骨髓间充质干细胞的纤维素血凝块所填充,并使局部骨组织释放生长因子,刺激未分化间充质干细胞或成纤维细胞样细胞迁移至血凝块中,以对软骨的形 成和修复起局部调节作用,局部损伤刺激产生的骨形态发生蛋白与未分化间充质干细胞表面的受体结合,诱导其增殖并分化为成软骨细胞,从而形成软骨组织。微骨 折早期还可促进软骨基质中型胶原mRNA的表达,增加修复组织中型胶原的形成[8.9]。
关节镜下微骨折技术应用必须严格把握以下适应症:(1)由外伤或剥脱性骨软骨炎所导致的股骨髁、滑车局限性全层软骨或骨软骨缺损;(2)患者年 龄一般在15-55岁之间,且膝关节无骨性关节炎等改变,损伤面积在2~5cm2之间;(3)如果患者软骨磨损是由于关节力线改变所引起,那么单纯使用软 骨修复并不能祛除病因,所以必须先纠正关节畸形,恢复正常负重力线;(4)如并有半月板或交叉韧带损伤应先行半月板及交叉韧带修复手术;(5)患者愿意密 切配合医生制定的严格的术后康复程序;其手术禁忌证包括:(1)患者过于肥胖,超过1.5倍的标准体重者;(2)X型腿或O型腿;(3)风湿性关节炎所引 起的关节软骨损害。(4)严重的关节炎,其关节软骨大面积损坏,不能进行该技术治疗,只能进行人工关节置换。
操作技术及关节病变的处理也是治疗的关键,首先进行全面的诊断性检查和完成必要的关节镜手术。其次进行关节镜清理术,要求技术操作熟练准确,否 则达不到清除致痛因素,恢复关节面的平整,消除关节活动障碍,减轻髌股、胫股关节面的非生理性压力。微骨折处理必须在最后阶段进行,再用特殊设计的关节镜 手锥在暴露的软骨下板上打孔,即制造微骨折。从完好的软骨边缘附近开始,直到软骨缺损区的中央,有序制造出许多微骨折穿孔。这些孔要做得尽量紧密,孔间间 隔约为2~3mm (或每平方厘米3~4个孔),但彼此必须是独立的,不能损坏其间的软骨下板。当看到从骨髓散发出脂肪滴时,则打孔深度已达到要求。降低关节灌注的压力后, 在直视下观察脂肪滴和血液经微骨折穿孔释放得是否充分[10]。
术后康复锻炼主要有三个目的:⑴ 通过逐步增加活动度的训练促进软骨细胞再生,减少关节粘连;⑵ 为了防止缺损区域承受过大负荷和中心退变,术后 1周尽量避免负重;⑶ 通过肌肉等长训练来阻止肌肉萎缩和加强肌肉张力[11]。 康复训练计划要根据患者的状况与需求,软骨损伤的大小、部位以及是否合并其它手术治疗等不同情况而制定。一般术后 6-24h开始进行膝关节持续被动活动。对于股骨髁软骨损伤,活动范围一般为 0°-45°,滑车损伤为0°-30°。前2周每天锻炼 8-10h,活动范围可逐日递增5°-10°,但屈曲不能超过90°;术后9-10个月可进行跑步锻炼,而一些高强度活动要到术后12-15个月才可进行[12]。
本研究的不足之处在于缺乏远期随访资料;因多数患者术后疼痛等症状缓解,随访中很少有患者愿意再次接受患膝MRI和 关节镜复查,所以缺少这方面对比资料。尽管如此,本研究通过有效的评估手段,显示出术后膝关节功能的显著改善,因此,对于具备一定适应症的膝关节软骨缺损 患者,采用微骨折手术进行治疗可以改善主观症状,显著提高膝关节功能。随着生命科学、材料科学、制造科学和智能科技的蓬勃发展与融汇交叉,关节软骨再生修 复技术将日益深入,但在没有更好的替代技术出现前,关节镜下微骨折技术修复关节软骨缺损仍然具有临床应用价值。


 


 参 考文 献 


[1] Lee CR,Grodzinsky AJ,Hsu HP,et al Early events in cartilage repair after subchondral bone microfracture.Clin Orthop,2003,407:215-227.
[2] 杨柳. 加强关节镜技术的临床应用[ J ]. 重庆医学, 2006 ,35(13) : 1153.
[3] 杨柳. 加强软骨与骨组织工程中关键技术的应用研究. 中华实验外科杂志, 2005, 22(3): 263-265.
[4] Steadman JR, Rodkey WG, Rodrigo JJ,Microfracture surgical technique and rehabilitation to treat chondral defects.Clin Orthop,2001,391(supp1):s362-s369.
[5] Passler HH. Microfracture for treatment of cartilage detects. Zentralbl Chir, 2000 , 125: 500 - 504.
[6] Blevins FT, Steadman JR, Rodrigo JJ, et al. Treatment of articular cartilage defects in athletex an analysis of functional outcome and lesion appearance . Orthopedics. 1998 , 21: 761-767.
[7] 葛志强, 杨洪锋. 孔直径不同的软骨下骨钻孔术对兔软骨缺损修复的影响[J]. 济宁医学院学报, 1996,19(2):6
[8] Frisbie DD, Trotter GW, Powers BE, et al. Arthroscopic Subchondral bone plate microfracture technique augments healing of large chondral defects in the radial carpal bone
And medial femora lcondyle of horses [J]. VetSurg,1999, 28(4):242
[9] Frisbie DD, Oxford JT, Southwood L, et al. Early events in cartilage repair after subchondral bone microfracture [J] . Clin Orthopa Rel Res, 2003, 407 : 215.
[10] 倪磊, 吕厚山. 修复膝关节软骨缺损的关节镜技术-微骨折技术[J]. 中国微创外科杂志,2005,5(5):350-351.
[11]Bae DK, Yoon KH, Song SJ. Cartilage healing after microfracture in osteoarthritic knees. Arthroscopy, 2006,22:367-74.
[12] Mithoefer K, Williams RJ 3rd, Warren RF, et al. The microfracture technique for the treatment of articular cartilage lesions in the knee. A prospective cohort study. J Bone Joint Surg Am, 2005,87:1911

 

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