前交叉韧带损伤

2013-08-20 文章来源:国家体育总局体育医院运动创伤外科团队 提供 点击量:959   我要说

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    前交叉韧带(ACL)损伤是最常见和典型的运动损伤,美国每年每2000-3000人就有一例前交叉韧带损伤的患者。随着中国运动人口的增加,中国前交叉韧带 损伤的病例也在逐年增加,该损伤目前多发于篮球、足球、滑雪、手球、羽毛球等运动项目中。前交叉韧带最常见的发生机制在于跳起落地后的膝关节屈曲外旋外翻。

    【诊断】

    1.临床表现  急性膝关节前交叉韧带损伤之后往往出现关节肿胀明显,运动能力下降,慢性损伤的患者往往会出现关节错动或者不稳的症状,这种不稳和反复的错动容易引起半月板和软骨的继发损伤。

    2.临床体征 可以通过前抽屉试验、Lachman试验和轴移试验进行诊断。Lachman试验的诊断敏感度最高,主要是通过感知胫骨的前向移动度和是否有硬性止点(stiff endpiont)来判定前交叉韧带的完整性。轴移试验主要用于评价膝关节的旋转稳定性。

    3.影像学表现:核磁共振成像(MRI)因其有高对比度、高分辨率、无创伤性和多切面成像等优点,成为膝关节交叉韧带损伤诊断的最理想的检查方法(。MRI不仅可清楚显示ACL正常形态,还可显示损伤ACL撕裂部位、范围及合并骨折、半月板撕裂及侧副韧带损伤等情况。   

    

    前交叉韧带MRI

    

    图4-4  前交叉韧带损伤MRI

    【治疗方法】

    前交叉韧带(anterior cruciate ligament,ACL)断裂是一种常见的膝关节损伤。ACL一旦断裂,可导致膝关节不稳,并继发关节内主要结构半月板、关节软骨不可逆的损伤,严重影响关节功能。对于竞技体育的运动员膝关节前交叉韧带损伤导致的关节不稳,将严重的影响体育技术的正常发挥及比赛成绩。前交叉韧带重建手术目前是一种成熟且有效的治疗方式。

    手术方法目前主要采用关节镜下的移植重建技术。目前临床应用的移植物包括自体腘绳肌腱、髌腱、股四头肌腱,同种异体肌腱,有些还采用人工韧带等。目前国际上较为流行的重建方式为前交叉韧带的解剖重建。

    ACL解剖重建的方法与要点

    ACL解剖重建的特点为在ACL的解剖止点中心选择骨道位置,并最大限度的使移植物和原ACL止点的位置相契合。

    3.1手术入路的选择

    传统上ACL的关节镜入路仅是前内和前外入路。解剖重建时,由于对视野要求更高,因此需要构建新的手术入路。ACL解剖重建常规使用三个入路,前外(LP)、中间(CP)和前内辅助入路(AMP)。前外入路:置于关节间隙以上,紧贴髌腱外侧缘,用以观察胫骨止点,此入路一般置于偏上的位置有利于避开髌下脂肪垫组织。[22]中间入路:置于内侧关节间隙略偏上位置,紧贴髌腱内缘,或者经过部分髌腱组织,可用于全面探查髁间窝外侧壁和AM、PL的股骨止点。前内侧辅助入路:置于内侧关节间隙以上,距离髌腱内侧缘大约2cm,该入路为器械入路,可用于股骨止点的定位和钻取骨道。

    

     右膝关节ACL重建入路位置,前外入路(LP),中间入路(CP)和前内辅助入路(AMP)。

    

     右膝关节屈膝90度,由中间入路进镜,可直接观察到ACL的股骨止点位置,髁间窝外侧壁。

    3.2 术中测量

    传统的手术重建方式会通过髁间窝成型,胫骨止点后移的方式来解决移植物的撞击问题。很少根据个体的特点来选择重建方式。ACL解剖重建首先要对膝关节内髁间窝宽度和长度、残端直径进行测量,根据膝关节的固有解剖特点,来选择进行双束或者单束重建。根据Freddie H. Fu的经验与理论,进行单束还是双束解剖重建取决于患者膝关节的解剖特点。因此,若进行解剖重建,需要对膝关节内的骨结构和韧带止点进行测量。

    首先对ACL股骨和胫骨止点的大小进行测量,(图6)根据尺寸选择进行单束还是双束重建,并帮助选择直径合适的移植物。止点前后径需要如果小于14mm,则不宜选择双束重建,而适合单束解剖重建。

    

    图6:右膝关节屈曲90度,关节镜下使用测量尺对止点进行测量。

    另外还需要对髁间窝进行测量,测量指标包括髁间窝的宽度,高度和深度(图)。内侧入路观察宽度的测量结果。根据经验,如果髁间窝的宽度小于12mm,很难将导针从前内辅助入路置于AM束的股骨止点,在钻取骨道时,同时会使钻头破坏内侧股骨髁。因此,如果髁间窝宽度小于12mm,不适合进行双束重建,可以选择ACL单束解剖重建。

    针对双束或者单束解剖重建的适应症,除了考虑ACL的解剖结构,还需要了解患者是否有其他合并症。具体说来双束ACL解剖重建的适应症如下:1、ACL胫骨止点前后径>14mm;2、髁间窝宽度>12mm;3、骨骺闭合;4、无严重的骨质破坏和骨挫伤;5、骨性关节炎III度以下;6、无膝关节其他韧带的损伤。

    3.3 不进行髁间窝成型

    传统ACL重建时,为防止移植物与髁间窝撞击,常常需要髁间窝成型。而ACL解剖重建不要求也不建议进行髁间窝成型。原ACL是在髁间窝内不会撞击,而解剖重建的移植物遵循原ACL起止位置走行,因此也不会产生撞击,所以不要求进行髁间窝成型。同时,髁间窝成型会破坏髁间窝的骨性解剖结构和标志,影响术者选择正确的骨道位置,所以不建议进行髁间窝成型。在ACL解剖重建术中,应尽量避免髁间窝成型,根据髁间窝的大小选择进行单束或双束的解剖重建是符合原ACL解剖特性的手术方式。

    3.4 骨道直径的选择

    如果移植物采用同种异体肌腱,骨道直径一般是根据原ACL胫骨止点的前后径选择。选择双束重建时,测量出胫骨止点的前后径后,一般需要预留2mm的骨桥宽度,如若止点的前后径是16mm,除去骨桥宽度为2mm,可以选择8mm的作为AM的移植物直径,6mm作为PL的移植物直径。这样能够使移植物最大限度的覆盖ACL的原止点,充分达到解剖重建。

    3.5 股骨骨道的选择

    镜下观察时须屈膝90度。如果ACL残端存在,首先选择残端的中心作为股骨隧道的中心。双束需要分别选择AM和PL残端的中心定位,单束则选择AM和PL之间的中间点进行定位。如果残端不可见或者止点模糊,则可以根据骨性标志进行定位。双束重建时的骨道位置:住院医师棘以下,AM在髁间窝外侧分叉棘之后,PL在髁间窝外侧分叉棘之前。单束重建的骨道位置:住院医师棘以下,以髁间窝外侧分叉棘作为骨道中心定位。如果骨性标志不清,可以选择在髁间窝外侧壁的下30%-35%进行定位。

    传统的ACL重建常以表盘定位法选择股骨骨道位置,但表盘定位不能准确定位股骨骨道位置。表盘定位的原则最初是根据膝关节伸直位时ACL股骨止点在X线上的位置来定位的。但膝关节屈曲和伸直时,AM和PL的相对位置并不一样。完全伸直位时,AM和PL为上下关系,AM偏上,PL偏下;屈膝90度位置时,AM和PL为前后关系,AM偏后,PL偏前。同时,表盘定位适用于二维结构,膝关节髁间窝为三维结构,也就是说,利用表盘法定位时,关节镜下11点的位置可能会对应髁间窝三维结构中的多个位置。因此,表盘定位法在进行双束解剖重建时并不适用。 

    3.6 胫骨骨道的选择

    进行胫骨骨道定位首先要明确ACL残端在胫骨的位置,因此关节镜的前外侧入路尽可能向关节近端,以清楚观察止点位置,选择原止点的位置进行定位钻取骨道。传统胫骨骨道经常定在后交叉韧带(PCL)前方5-7cm与外侧半月板延长线的交点处,解剖重建选择胫骨止点的解剖位置,通常比传统胫骨骨道位置偏前一些。进行双束解剖重建时,选择ACL原AM和PL止点中心进行胫骨骨道定位,进行单束解剖重建时,选择原AM和PL中间的位置进行胫骨骨道定位。

    3.7 骨道的钻取顺序

    对于单束解剖重建,通常先屈膝120度左右,经前内辅助切口钻取股骨隧道,然后使用55度导向器钻取胫骨隧道。对于双束重建解剖重建,首先经前内辅助切口钻取PL的股骨隧道,然后分别钻取PL的胫骨隧道,AM的胫骨隧道,钻取骨道时PL胫骨端导向器入路的位置在AM骨道的后内方。然后可以选择经PL胫骨骨隧道钻取AM股骨隧道,据统计,在进行ACL双束解剖时,有60.2%的病例可以经胫骨隧道可以达到AM的股骨解剖位置。该方法能避免钻取骨道时损伤内侧股骨髁。如果经PL胫骨隧道不能到达AM股骨隧道解剖位置,则可以利用前内辅助切口膝关节过屈位钻取隧道,90%的病例可以经过前内辅助切口到达AM的股骨解剖位置。固定时,AM束在屈膝45度位固定,PL束在伸膝0度位固定。固定完毕后,在切口关闭之前,务必再次进镜观察确认移植物张力是否合适。

    传统ACL单束重建常常采用经胫骨钻取股骨隧道(Transtibial)的方式。屈膝90度位置经胫骨钻取股骨隧道,会使股骨隧道位置偏高,偏离解剖位置,[26,27,28]同时,为避免移植物撞击,通常需要后移胫骨骨道位置,因此,此时移植物角度比解剖重建时更为垂直。研究证明,相比解剖重建,垂直移植物不能很好的限制膝关节的前向位移和控制旋转。

     

    图7:右膝关节屈曲90度,中间入路观察的关节镜示图。该图比较了三种钻取AM股骨隧道的方式:A、经AM胫骨隧道钻取;B、经PL胫骨隧道钻取;3、经前内辅助切口钻取。通过比较,只有经前内辅助切口才能使导针到达AM股骨解剖位置。

    

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