累及干骺端及肱骨干的肱骨近端骨折的手术治疗

2013-08-26 文章来源:北京大学人民医院创伤骨科 付中国 徐春归 芦浩 党育 张殿英 姜保国 点击量:745   我要说

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[摘要]目的 对累及干骺端及骨折线延及肱骨干的骨折采用加长锁定钢板固定并分析其临床疗效。

方法 20085月至20114月,采用锁定接骨板治疗,且随访资料完整的肱骨近端骨折病例共计9例,男性患者6例,女性3例,平均年龄(48.9±11.5)岁,术后平均随访213个月(1246个月)。采用视觉疼痛评分(visual analogue scaleVAS)ConstantMurley评分及肩关节前屈、外展、内旋活动度评价术后肩关节功能。

结果 所有患者骨折均愈合,无不愈合、延迟愈合病例。并发症:肱骨头内翻畸形愈合2例,伤口浅表感染1例,术后桡神经麻痹1例,余5例无并发症。末次随访功能情况:平均VAS评分0.22(01)ConstantMurley评分(79.7 4±6.5)(7191);平均肩关节前屈118°±20°(90°~160°),外展95°±14°(75°~120°),内旋L1

结论 骨折线累及肱骨上段干骺端及肱骨干的肱骨近端骨折因内侧皮质损伤,骨折线为纵行且累及骨干,治疗难度较大,良好的人路选择、仔细的术中操作是术后功能良好的保证。

[关键词]肱骨骨折;骨折固定术,内;手术后并发症;骨骺;骨干

肱骨近端骨折是临床常见的上肢骨折,常与骨质疏松有关,但中青年肱骨近端骨折由于损伤暴力较重,有时骨折线向下延伸,累及内侧皮质、肱骨上段干骺端,甚至肱骨干,此类骨折少见,国内外报道少,且不能用经典Neer分型进行评估,在治疗上也有一定难度。本文拟对20085月至201149例进行手术治疗且获得完整随访资料的病例进行报道。

1资料与方法

1.1一般资料

20085月至20114月,北京大学人民医院创伤骨科共对14例骨折线累计干骺端及肱骨干的肱骨近端骨折进行手术治疗,排除失随访者5例,最终获得完整临床资料者9例,其中男性患者6例,女性3例,平均年龄(48.9±11.5)岁,所有患者均为新鲜骨折。致伤原因:车祸伤5例,摔伤3例,坠落伤1例。合并损伤情况:对侧膝关节后交叉韧带损伤1例,肋骨骨折2例,同侧胫骨平台骨折1例,对侧跖骨骨折1例,合并肩袖损伤1例,余3例未合并损伤。伤后至手术时间平均56 d(311 d)。骨折类型因无国际统一分型,故将肱骨近端骨折按照Neer分型进行分类,累及干骺端及内侧皮质的骨折以AO(arbeitsgemeinschaft fur osteosynthesefragen)骨折分型标准中长骨骨折的形态分类,具体骨折类型见表1

1.2方法

手术方法:术前完善相关检查,积极处理合并损伤。术中所有患者均采用全身麻醉,8例患者采用沙滩椅体位,1例采用平卧位。3例患者采用Henry入路,全长显露骨折端进行固定;5例采用近端经三角肌胸大肌入路、远端肱骨干外侧入路经皮微创钢板接骨术(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesisMIPPO),经肌下插入钢板固定;1例采用近端经三角肌入路、远端肱骨干外侧入路的MIPPO技术固定。所有患者均采用锁定钢板固定,其中6例为AO PHILOS钢板,3例采用AO LPHP钢板。术中同期处理合并损伤。

术后功能锻炼:依照患者骨折类型、全身状况和术中固定的牢固程度指导患者术后康复锻炼。常规术后37 d开始被动功能锻炼,以肩关节钟摆活动和被动功能锻炼为主。锻炼间期予以悬臂吊带固定。3周后去除悬臂吊带,逐渐增加肩关节各个方向的活动度练习,6周后视骨折愈合情况逐渐开始肩胛带周围肌肉力量练习。

术后随访:术后4812周,半年,1年预约患者来院复查随访,进行术后视觉疼痛评分(visual analogue scaleVAS)、肩关节ConstantMurley评分,以及对肩关节前屈、外展、内旋进行测量记录。

2 结果

本组病例处理肱骨骨折平均手术时间80 min(55135min),因4例患者同期进行了其他部位手术,故未统计平均出血量。平均随访时间21.3个月(1246个月),所有患者骨折均愈合。1例患者术后出现桡神经麻痹症状,经理疗、予以神经营养药物(甲钴胺片,5 mg,口服,每日3)6周后恢复;1例患者术后伤口浅表感染,换药2周后伤口愈合;以骨折愈合后肱骨头头干角小于120°定义为内翻畸形愈合,本组有2例患者出现内翻畸形,后愈合,余5例无并发症。末次随访功能情况:平均VAS评分22(01)ConstantMurley评分(79.7±6.5)(7191);平均肩关节前屈118°±20°(90°~160°),外展95 °±14°(75°~120°),内旋L1,具体见表1

3讨论

31 累及干骺端及内侧皮质的肱骨近端骨折的临床特点

在经典的肱骨近端骨折临床评估中,干骺端、小结节、大结节、肱骨头是经典骨折分型基础,但在临床工作中,偶有肱骨近端骨折因致伤暴力严重,骨折线向远端延伸。本组病例中,有2例骨折经大结节骨折线或外科颈骨折线延伸至干骺端或肱骨干上段;1例骨折螺旋形向骨干延续;3例内侧皮质损伤,在解剖颈内下方形成较大的蝶形骨折片,并与主骨分离,因失去内侧皮质的支撑,肱骨头出现内翻畸形;余3例无特殊表现。与经典的肱骨上段骨折不同的是,本组病例均带有典型的肱骨近端骨折特点:6例患者在肱骨近端的骨折类型中均为外科颈加大结节或小结节骨折的Neer分型特点,另外3例患者表现为“低位外科颈骨折”特点,骨折线自外科颈起,纵向延伸至骨干或肱骨头内下方的内侧支撑皮质骨折,除外科颈骨折外,内侧皮质同时骨折,形成蝶形骨片。从致伤机制分析,间接暴力自关节盂向下传导至肱骨头,造成经典的肱骨近端骨折后,内翻暴力作用于肱骨近端干骺端,造成内侧皮质骨折,螺旋形暴力造成纵向骨折或螺旋形骨折。

从本组患者的年龄和致伤特点分析,本组患者的平均年龄较经典的肱骨近端骨折患者群年轻,且致伤均为较高暴力损伤。从肱骨近端骨密度分布特点分析,如骨质较差,内翻或外翻的暴力多造成解剖颈和外科颈交界处的骨折,并造成肱骨头的内翻或外翻畸形,此时典型的X线片可见肱骨头内翻嵌插,或内侧软组织铰链完全断裂,表现为严重内翻(肱骨头干角小于120°),本组病例中患者均较为年轻,骨质较好,由此推断,较高的致伤暴力没有损伤肱骨近端外科颈和解剖颈之间的松质骨区域,而是直接传导至肱骨干骺端,造成累及内侧皮质和骨干的骨折。

32累及干骺端及内侧皮质的肱骨近端骨折的治疗体会

手术人路选择:作为关节周围骨折,力争解剖复位,保证关节面平整,恢复关节力线是手术治疗的关键。在一并处理骨干骨折时,起码的要求是对线良好,同时应减少软组织的剥离,保护骨折端血供,以利愈合。在早期的3例中,我们采用自喙突起全部切开显露骨折端,钢板固定、拉力螺钉对螺旋形骨折进行固定的方法(1);后期对合并骨干骨折的处理采用了MIPPO技术,首先经三角肌胸大肌入路将大结节和外科颈复位,完成临时固定后,部分剥离三角肌止点,经肌肉下方插入钢板,再于上臂小切口复位累及骨干的骨折,同时调整钢板于适宜位置。本组1例出现术后桡神经麻痹,经保守治疗后恢复,因此,在插入钢板时,应紧贴骨干,如骨折线直至肱骨干中段,可在此处小切口显露桡神经并进行保护。对于1例肱骨近端外科颈加大结节的骨折,经肩关节外侧入路,切开三角肌,复位大结节后以5#ETHIBOND不可吸收缝线固定,手法复位外科颈骨折,并经此切口插入钢板,亦获得了较为满意的复位。由此,我们建议采用肱骨近端三角肌胸大肌或经三角肌入路处理肱骨近端骨折,骨干骨折采用MIPPO技术处理。

 

A,plain Xray shows proximal humeral fracture;B,CT scan indicate fracture line extended to humeral shaft;C,Henry approach,long incision,rotator cuff tear was found during operation,restored with suture anchor;D,fracture healed after three montha.

1 典型病例1,累及肱骨干合并肩袖损伤的肱骨近端骨折

 

 

 

我们在处理此类骨折中均使用了加长的AO肱骨近端解剖锁定钢板。体会如下:(1)首先进行肱骨近端骨折的复位和临时固定,此时为保证临时固定的牢固,且不影响钢板向下插入,可将固定外科颈与肱骨头的克氏针经结节间沟内侧斜形打入肱骨头,由于肱骨头的后倾,此时克氏针即可起到固定作用,亦不会造成克氏针穿出至关节盂。(2)钢板插入时,因三角肌止点作用往往与骨干呈一定的夹角,此时应先保证钢板的高度(大结节下810 mm)和其于肱骨近端的匹配(大结节外侧),再调整其在骨干的位置。(3)当骨折线纵行向下延伸时,因可能出现螺钉孔的固定螺钉位置位于骨折线,此时可将肩关节内旋,适当将钢板略移向外侧,以保证对骨干的固定。(4)内侧皮质损伤,较大的蝶形骨片难以复位固定,且不稳定的内侧皮质固定可造成术后肱骨头进行性内翻,并最终出现肱骨头内翻畸形,影响患者术后功能(2)。就累及干骺端及肱骨干的肱骨近端骨折而言,术中对于肱骨头内翻的复位和维持内侧皮质支撑作用是避免术后内翻畸形发生的关键。一般而言,如内侧皮质无大的蝶形骨片或纵行劈裂,通过经结节间沟的骨折线插入器械撬起内翻的肱骨头,或经大结节打入克氏针在助手维持患肢轴向牵引的同时可撬拨复位内翻。如肱骨近端骨折线为纵行,在尽可能少破坏骨折部位血运的情况下,也可经手术切口插入小的骨撬,在复位纵行骨折的同时将内侧皮质顶起,以维持肱骨距皮质骨连续性,促其稳定性。对于复位良好、肱骨头内翻纠正满意的骨折,可采用肱骨距螺钉斜形跨越内侧皮质区域,以增加固定的稳定性,但须注意,只有在复位良好,肱骨头-干角力线恢复的情况下,肱骨距螺钉才能发挥良好的力学效能;如一期复位固定后仍有肱骨头内翻,则后期复位丢失,肱骨头内翻畸形的发生率则较高,本组中2例患者出现此类并发症。因锁定钢板力臂较大,内侧皮质的支撑难以维持,故此类骨折有学者提出用一期结构性植骨的治疗方法,而新一代的肱骨近端髓内钉因固定力臂更短,髓内支撑,是否能够作为此类型骨折的治疗选择,亦是今后值得关注的临床问题。

A,shoulder AP view shows complex proximal humeral fracture with unstable medial cortexB,great tuberosity fracture can be found in CT scan;C,long PHILOS plate were used to fix the fracture;D,MIPPO technique was performed.

2 典型病例2,复杂肱骨上段骨折内侧皮质不稳定,治疗采用加长PHILOS钢板及MIPPO技术

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