腰骶移行椎类型与腰椎间盘突出椎管狭窄及滑脱节段关系的临床研究

2013-09-04 文章来源:首都医科大学附属北京朝阳医院骨科 杜心如 点击量:385   我要说

骨科在线版权所有,如需转载请注明来自本网站

    【摘要】 目的 探讨不同类型的腰骶移行椎与腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症及滑脱节段的关系,为临床诊治提供参考。方法 2004~2008年收集临床资料、影像资料完整腰骶移行椎91例(男46,女45),年龄男48.3±12.5(28~85)岁,女48.4±10.6(21~68)岁。按Castellvi进行分类,将其发生腰椎间盘突出、腰椎管狭窄及滑脱的情况进行分析。结果 腰椎间盘突出症共51例占56%,其中L3/4 2例占2.2%,均为Ⅱ型移行椎病例;L4/5 41例占46.2%(Ⅰ型4例;Ⅱ型9例;Ⅲ型25例;Ⅳ型3例);L5/S1 8例占8.8%,均在Ⅰ型移行椎。腰椎管狭窄症31例占34.1%,其中L3/4 9例占9.8%(Ⅱ型5例,Ⅲ型3例,Ⅳ型1例);L4/5 11例占12.1%(Ⅰ型1例,Ⅱ型3例,Ⅲ型5例,Ⅳ型2例);L5/S1 9例占9.8%(Ⅰ型3例,Ⅱ型6例)。腰椎滑脱节段:L4滑脱25例占27.5%(Ⅰ型4例,Ⅱ型9例,Ⅲ型10例,Ⅳ型2例);L3滑脱3例占3.3%(Ⅱ型1例,Ⅲ型2例);L2滑脱4例占4.4%(Ⅱ型2例,Ⅲ型2例);L1滑脱1例;各型均无L5滑脱病例。结论 Ⅰ型移行椎L4/5、L5/S1节段均可发生腰椎间盘突出症,Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型则只发生在L4/5节段和L3/4节段,L5/S1节段没有突出。Ⅰ型和Ⅱ移行椎以L5/S1节段狭窄及退变多见,L4/5次之;而Ⅲ型和Ⅳ型移行椎时腰椎管狭窄症则发生L4/5节段最多,L3/4次之,L5/S1节段没有狭窄,所有移行椎病例没有L5滑脱及峡部裂发生,L4滑脱最多,以Ⅱ型、Ⅲ型占主要,其次为L2、L3滑脱。

【关键词】移行椎;腰椎间盘突出症;腰椎管狭窄症;腰椎滑脱

 

Lumbosacral transitional vertebrae and their relationship with the level of the lumbar disc herniation the lumbar spinal stenosis and the spondylolisthesis

Du Xinru et al

Abstract Objective: To investigate the relationship between the lumbosacral transitional vertebrae and the level of the herniated lumbar disc the lumbar spinal stenosis and the spondylolisthesis.

Materials: 91 patients (male 46, female 45) presented abnormalities of the transverse process to satisfy the critica for lumbosacral transitional vertebrae according to Castellvi’s classification, the average age is 48.3±12.5(28-85) in male, 48.4±10.6(21-68) in female . all  patients had the low back pain and sciatica , X-film, CT and  MRI were reviewed. Results: The patients of the  herniated lumbar disc were 51cases(56%),including  L3/4 2 cases (2.2%),both in Ⅱ type;L4/5 41cases(46.2%),(4 cases in Ⅰtype;9 cases in Ⅱtype; 25 cases in Ⅲ type; 3 cases in Ⅳtype)。L5/S1 8例,占8.8%,all in Ⅰtype. The spinal canal stenosis patients were 31cases(34.1%),including  L3/4 9 cases(9.8%)(5 cases in Ⅱtype, 3 cases in Ⅲ type,1 case in Ⅳ type);L4/5 11cases (12.1%)(1 case in Ⅰtype,3 cases in Ⅱtype,5 cases in Ⅲ type,2 cases in Ⅳtype);L5/S1 9cases(9.8%)(3 cases in Ⅰtype,6 cases in Ⅱ type)。The patients had spondylolisthesis were 33case36.3%)including  at the level of L4 25cases(27.5%)(4 cases in Ⅰtype,9 cases in Ⅱtype,10 cases in Ⅲ type,2 cases in Ⅳ type);L3  3cases(3.3%)(1 case in Ⅱtype,2 cases in Ⅲ type);L2  4 cases(4.4%)(2 cases in Ⅱ type,2 cases in Ⅲ type);L1 1case;there was no case of the spondylolisthesisat the level of L5 in all types。Conclusion:The patients with  Ⅰtype transitional vertebrae show no difference in the incidence of the location of herniation, InⅡ type, Ⅲ type  and Ⅳ type  lumbosacral transitional vertebrae, there were no herniation at the level of the lumbosacral transitional vertebrae, almost at the proximal to the lumbosacral transitional vertebrae. the greater incidence of stenosis  at the level of L5/S1 in the patient with Ⅰtype and Ⅱtype lumbosacral transitional vertebrae, the stenosis just occurred  above the transitional vertebrae in the patient with Ⅲ type  and Ⅳ type. there was no case of the spondylolisthesis at the level of L5 in all types .most at L4,a fewer at L2、L3.

Key words: lumbosacral transitional vertebrae, lumbar disc herniation, lumbar spinal stenosis, spondylolisthesis

 

随着影像学的发展,腰骶移行椎与腰椎间盘突出症,腰椎管狭窄症及滑脱的关系也逐渐被引起重视[1]。虽然腰骶移行椎与腰痛的关系目前仍有争论[2],但腰骶移行椎时腰椎间盘突出症,腰椎管狭窄症发生率较高已基本达成共识,但不同类型腰骶部移行椎与腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症及腰椎滑脱好发节段的关系尚缺乏报道。我们于2004-2008年收集了腰骶移行椎病例资料完整者91例,针对此问题进行了研究,现报道如下。

资料与方法

一、一般资料

91例腰骶移行椎病人,其中男46例,女45例;就诊时年龄,男48.3±12.5(28-85)岁,女48.4±10.6(21-68)岁,差别无显著意义。症状均有腰痛,部分病例有坐骨神经痛,或间歇性跛行。所有病例均拍摄腰椎正、侧位片,其中50例进行腰椎CT检查,20例进行腰椎MRI检查,19例进行CT和MRI检查,2例进行CT和脊髓造影检查。手术治疗31例,其余在门诊进行保守治疗,包括理疗、神经营养药物,卧床、支具等。腰骶移行椎按Castellvi分类法进行分类[3],此分类方法最为常用,主要根据横突形态及其与骶骨、髂骨是否融合或形成假关节而分为四型,每型再根据单、双侧分为A、B二个亚型,Ⅰ型:横突宽度>19mm,Ⅰa为单侧,Ⅰb为双侧;Ⅱ型:横突与骶骨形成假关节,Ⅱa为单侧,Ⅱb为双侧;Ⅲ型:横突与骶骨发生骨性融合,Ⅲa为单侧,Ⅲb为双侧;Ⅳ型:混合型,即一侧为横突与骶骨形成假关节,另一侧则形成骨性融合。本组资料中 Ⅰ型15例占16.6%(ⅠA型1例,ⅠB型14例);Ⅱ型28例占30.8%[ⅡA型21例(左假关节13例,右侧假关节8例),ⅡB型7例];Ⅲ型41例占45.1%[ⅢA型5例(左侧融合2例,右侧3例),ⅢB型36例];Ⅳ型7例占7.7%(左侧融合,右侧假关节5例;左侧假关节,右侧融合2例)。合并其它畸形者,椎板裂3例(ⅡB型2例,ⅢB型1例);骶管囊肿1例(ⅢB),L5神经节异位畸形2例(ⅢB)。

二、就诊时不同移行椎类型病人的年龄

Ⅰ型15例,48.1±18.2 (31~85)岁;Ⅱ型28例,49.5±10.0 (28~68)岁;Ⅲ型41例,47.1±12.0 (21~70)岁;Ⅳ型7例,50.9±12.4 (36~68)岁。各型年龄差别无显著意义。

三、  移行椎类型与椎间盘突出症发生部位的关系

移行椎类型与椎间盘突出症发生部位的关系见(表1,2),可以看出Ⅰ型移行椎合并椎间盘突出症与正常腰椎无明显区别,Ⅱ型移行椎无发生在腰5骶1椎间盘病例,Ⅲ型、Ⅳ型的椎间盘突出症均发生在移行椎的上一节段(L4/5)。

 

表1移行椎类型与腰椎间盘病变及滑脱发病部位分布 n(%)

节段

病变

ⅠA

ⅠB

ⅡA

ⅡB

ⅢA

ⅢB

Ⅳ左

Ⅳ右    总计

L4/5

滑脱

4(1.8%)

4(1.8%)

5(2.3%)

10(4.6%)

1

1      27(12.4%)  

峡部裂

1

3(1.4%)

6(2.8%)

1

0      11(5.5%)

峡部延长

3(1.4%)

4(1.8%)

2 (0.9%)

4(1.8%)

1      14(6.5%)

突出

4(1.8%)

12(5.5%)

2(0.9%)

3(1.4%)

22(10.1%)

2(0.9%)

1      46(21.2%)

狭窄

1

2(0.9%)

1

1

0       5(2.3%)

退变

1

1

3(1.4%)

1

0       6(2.8%)

无病变

2(0.9%)

0      2(0.9%)  

L5/S1

滑脱

0         0

峡部裂

0         0

峡部延长

0         0

突出

1

7(3.2%)

0       8(3.6%)

狭窄

1

3(1.4%)

0         4(1.8%)

退变

2(0.9%)

1

0     3(1.4%)   

无病变

2(0.9%)

14(6.5%)

6(2.8%)

5(2.3%)

36(12.1%)

5(2.3%)

2(0.9%) 70(32.2%) 

L3/4

滑脱

1

2(0.9%)

0       3(1.4%) 

峡部裂

1

0         1

峡部延长

1

0         1

突出

2(0.9%)

0       2(0.9%) 

狭窄

0         0

退变

2(0.9%)

4(1.8%)

1

1

2(0.9%)

1

0      11(5.5%) 

无病变

0         0

L2/3

突出

2(0.9%)

2(0.9%)

0       2(0.9%) 

L1L2

总计

突出

1

27(12.4%)

1

52(23.9%)

20(9.7%)

10(4.6%)

90(41.5%)

12(5.5%)

0          1

5(2.3%)  217(100%)   

                     

 

 

 

 

 

 

表2移行椎类型与椎间盘突出症发生部位的关系

 

总例数

L3/4(%)

L4/5(%)

L5/S1(%)

15

4(27)

8(53)

28

2(7)

9(32)

41

25(61)

7

3(43)

 

 

四、  移行椎与滑脱发生节段的关系

所有病例均无L5/S1滑脱及L5峡部裂;L4-5滑脱、L4峡部裂及延长共25例占27.5%,远高于正常发病率,其中Ⅰ型为4例占27%;Ⅱ型9例占32%;Ⅲ型10例占24%;Ⅳ型2例占29%;L3-4滑脱3例,其中Ⅱ型1例,Ⅲ型2例;L2-3滑脱4例,其中Ⅱ型和Ⅲ型各2例;L1-2滑脱1例(Ⅱ型)。由此可见腰骶移行椎多发生L4-5滑脱、L4峡部裂及延长,这可能与腰骶移行椎时腰骶部应力集中部上移有关,而L4部位髂腰韧带缺如,所以稳定性比L5要差,故更易发生峡部裂及滑脱。

五、  移行椎与腰椎管狭窄及退变节段的关系

15例Ⅰ型移行椎中腰椎管狭窄L4/5为1例,L5/S1为3例,共例4例占27%。28例Ⅱ型移行椎中,L2/3为2例,L3/4为5例,L4/5为3例,L5/S1为6例,共16例占57%。41例Ⅲ型移行椎中,L3/4为3例,L4/5为5例,共8例占20%。7例Ⅳ型移行椎中,L3/4为1例,L4/5为2例,共3例占43%。说明移行椎合并腰椎退行狭窄较正常者高。L3/4退变11例,其中Ⅰ型2例,Ⅱ型5例,Ⅲ型3例,Ⅳ1例。另外,在39例MRI病例中,存在L3、L4、L5椎体及终板高和低信号者Ⅱ型3例,Ⅲ型5例,共占21%。说明腰骶移行椎时,腰椎间盘承受高应力除L4/5以外,位于其上方的L3/4和L2/3也可能比正常腰椎要高。

讨  论

一、 腰骶移行椎的分类

腰骶移行椎的分类有几种。目前以Castellvis的方法最为常用,我们亦采用此分类方法,此方法的优点在于依据X线片横突影像学特点进行分类,较为简单实用,但随着CT及核磁的应用,发现此分类方法的缺点是没有将腰骶移行椎之间的椎间盘形态特点作为分类标准之一。我们的研究发现,腰骶移行椎不但是横突发育的异常,同时伴有或不伴有椎间盘的异常,这种椎间盘的发育不良在不同类型移行椎也有差异。在Ⅰ型移行椎,椎间盘多正常,Ⅱ型移行椎接近正常,而Ⅲ型和Ⅳ型移行椎其椎间盘则基本上均存在不同程度的发育不良,故移行椎分类除了X线片以外,还应根据MRI资料进行分类,这样才能更接近临床应用。

二、 腰骶移行椎与腰椎间盘突出症节段的关系

腰骶移行椎由于可能引起腰椎生物力学改变,使腰椎及椎间盘的受力及活动度发生改变,进而引起病理变化。虽然目前尚没有资料报道,腰骶移行椎生物力学的在体内的改变,但也可以根据其腰骶移行椎时腰椎间盘突出症的发生特点来推测这种改变。本组发病年龄男、女均在48.3±10.0岁,可以推测腰骶移行椎发生腰椎间盘突出的年龄接近正常人群,说明腰骶移行椎有可能引起腰痛及椎间盘突出症,但并不会有太大影响。在Ⅰ型移行椎中,L4/5和L5/S1发生机率与正常腰椎的发生率相当,说明此型移行椎可能仅存在横突轻度发育肥大,由于没有和骶骨形成假关节或融合,腰骶移行椎的椎间盘发育也正常,故其生物力学接近正常腰椎。Ⅱ型移行椎本组主要发生在L4/5,少数在L3/4,而没有L5/S1节段,这与王东来等资料不同[4],说明Ⅱ型移行椎横突与骶骨形成假关节,这种假关节的形成虽然有可能造成生物力学改变,但也起到了稳定第5腰椎的作用,故L5/S1椎间盘发生的机率也较小。Ⅲ型移行椎中100%的病例腰椎间盘突出发生在L4/5及以上节段,而L5/S1则100%没有发生突出,说明此型移行椎L5/S1融合成一体,其生物力学与腰椎融合手术是相似的,结果其上面的节段要承受更大应力,融合节段以上的椎间盘发生突出的危险也增加。而L5/S1只是存在发育不良的椎间盘,由于该节段不能运动,多不存在退变,所以MRI所见多为发育不良影像,而不是退变和突出。Ⅳ型移行椎由于也是融合状态,其结果同Ⅲ型。腰骶移行椎与高位椎间盘病变的关系文献中较少提及,本组资料这说明腰骶移行椎时高位椎间盘突出的发生率也较正常腰椎高。这可能腰骶移行椎时其上节段除L4/5以外,其它节段也可能承受较高应力。

 

三、  腰骶移行椎与腰椎管狭窄及退变的关系

腰骶移行椎与腰椎管狭窄的关系尚不清楚。Elester表明在移行椎平面以上节段的椎管狭窄机率较大[5],而Vergaunen却得到相反的结论。Ogaz的研究结果腰骶移行椎与腰椎管径线与正常相比没有明显差别[6]。本组资料显示Ⅰ型移行椎腰椎管狭窄L4/5和L5/S1节段均有发生,而Ⅱ型中腰椎管狭窄节段发生率L5/S1>L3/4>L4/5,说明Ⅱ型腰骶移行椎之间可能存在退变及异常活动,也可能存在先天性发育异常,如关节突关节肥大增生、侧隐窝狭窄等有关,这与椎间盘突出不同,而Ⅲ型和Ⅳ型中均是L4/5>L3/4,而L5/S1则没有腰椎管狭窄,说明移行椎上方平面承受应力较大,退变发生较早,这与椎间盘突出节段相似。

四、 移行椎与腰椎滑脱及峡部病变关系

正常腰椎易发生L5滑脱及峡部裂[7],腰骶移行椎与腰椎滑脱的关系资料尚少。Aihare用MRI研究66例移行椎病人,其中L4 10例退行性滑脱,2例峡部裂,1例L3退行性滑脱,没有L5滑脱[8]。我们的研究资料表明,91例中25例L4滑脱,没有L5滑脱。造成这种情况的原因可能与下列因素有关:①腰骶移行椎时L4/5处于高应力状态,而L4峡部较为细小难以承受而发生峡部裂及滑脱。Ⅰ型移行椎虽然与正常腰椎接近,但可能肥大的横突可以承担更多应力,其峡部是否与正常腰椎有差异,目前尚不清楚。Ⅱ型移行椎横突与骶骨形成的假关节虽然传导了异常应力,但从另一角度也分散了来自上方的剪切应力,从而使腰5峡部受力减少。Ⅲ型和Ⅳ型移行椎L5横突直接向下传递应力,而L4/5起到了类似L5/S1的作用,故L4应力更大;②髂腰韧带的保护作用,在L5髂腰韧带较为强大,而L4则几乎没有髂腰韧带[9],所以L4稳定性要差,故更易发生峡部裂、峡部裂延长及滑脱;③峡部发育异常。移行椎时峡部可能也存在异常,这需进一步研究证实。

 

参 考 文 献

1              杜心如. 腰骶移行椎临床解剖学研究进展. 中国临床解剖学杂志, 2007, 25 : 606-608.

2              Peterson C K, Bolton J, Hsu W, et al. A cross-sectional study comparing pain and disability levels in patients with low back pain with and without transitional lumbosacral vertebrae. J Manipulative Physiol Ther, 2005, 28:570-574.

3              Castellvi A E, Goldstein L A, Chan D P. Lumbosacral transitional vertebrae and their relationship with lumbar extradural  defects. Spine, 1984 ,9:493-495.

4              王东来, 黄士中, 乐林山. 腰骶部移行椎与椎间盘突出症关系探讨. 中国脊柱脊髓杂志,1992, 18:84-85

5              Elster A D. Bertolotti's syndrome revisited. Transitional vertebrae of the lumbar spine. Spine,1989, 14:1373-1377.

6              Oguz H, Akkus S, Tarhan S, et al. Measurement of spinal canal diameters in young subjects with lumbosacral transitional vertebra. Eur Spine J, 2002, 11:115-118.

7              孙广林,孙义清,吴玉琳,等. 后天性腰椎峡部不连发生机制的解剖学分析. 中国临床解剖学杂志,1994, 12:21-23.

8              Aihara T, Takahashi K, Ogasawara A, et al. Intervertebral disc degeneration associated with lumbosacral transitional vertebrae: a clinical and anatomical study. J Bone Joint Surg Br, 2005, 87:687-691.

9              杜心如,张一模,孔祥玉,等. 骼腰韧带的形态及其临床意义. 中国临床解剖学杂志,1995, 13:221-223.

 

 

 

 

分享到:
已有 0 条评论
登录|注册后发表评论!