来源：解放军总医院骨科医学部 陈华

创伤骨科所涉及的治疗项目纷繁复杂，涉及大量身体部位，本文将通过上肢、下肢、骨盆与髋臼三部分进行2022年创伤骨科进展盘点。

一、上肢

1.锁骨

锁骨远端骨折锁定钢板与钩钢板治疗、锁骨中段骨折手术与非手术治疗一直存在争议。

Orlandi TV等^[1]通过随机对照试验对比传统钩钢板与锁骨远端锁定钢板联合喙锁重建两种手术方式治疗锁骨远端骨折疗效。结果显示，两者之间术后12个月DASH评分、Constant-Murley评分无差别，且均获得愈合，但锁定钢板联合喙锁重建功能恢复更早。尽管锁定钢板联合喙锁重建手术时间较钩钢板长，但可避免内植物二次手术取出的风险。

Heyworth BE等^[2]通过前瞻性多中心队列研究对比手术与非手术治疗青少年完全移位锁骨中段骨折疗效，随访2年。结果显示，在功能和生活质量评分上两者无差异，在不愈合、延迟愈合、有症状的畸形愈合上两者无差异，但手术能够明显升高非计划再手术率及临床并发症风险。因此，手术治疗青少年完全移位锁骨中段骨折并未较保守治疗获益。

Shi F等^[3]通过网状meta分析，纳入24篇前瞻性随机对照试验，对比髓内钉、钢板、非手术治疗成年锁骨中段骨折疗效。结果显示，手术治疗锁骨中段骨折DASH评分和Constant评分较非手术治疗高，髓内钉与钢板治疗无差异。非手术治疗骨不愈合风险较手术高，髓内钉与钢板治疗无差异。成年锁骨中段骨折推荐手术治疗。

2.肱骨近端

老年Neer3-4部分骨折治疗一直存在争议，针对肱骨头内翻导致的内固定失效问题，产生了一些增强技术。

Davey MS等^[4]通过网状meta分析，纳入13篇前瞻性随机对照研究，对比反肩置换、半肩置换、切开复位内固定手术、保守治疗老年肱骨近端骨折疗效。结果显示，反肩置换具有更优的功能与满意度，且翻修手术率最低。但该篇文献未对肱骨近端骨折分型进行亚组分析，具有一定偏移。

Müller M^[5]等通过回顾性分析老年Neer4部分肱骨近端骨折钢板固定与反肩置换的并发症导致的翻修率与患者自主的功能评分，纳入103例样本，随访52.5±36.2个月，结果显示两者功能治疗无明显差异，但钢板固定的翻修率高，且差异具有统计学意义。

Abdel Khalik H^[6]等基于加拿大单一付费医疗保健系统数据针对老年肱骨近端Neer3、4部分骨折反肩置换、半肩置换、切开复位内固定、保守治疗4种治疗方式的成本-效用分析，他们研究了4种治疗方式的终生预期成本，并将它们与质量调整生命年进行了比较。结果显示，从预估的终生成本效益上比较，反肩置换具有最高成本效益，即花费少疗效好。

CORR评论^[7]Abdel Khalik H的研究，认为该研究将对患者、卫生保健部门、医生三方利好，获得价廉质优的手术方案。但该研究基于单一付费制的加拿大医疗体制，是否适用于多方付费制医疗体制不能确定；另外该研究纳入的经验丰富的肩关节专科医师实施的反肩置换术，翻修率仅为1.8%，如果换成非肩关节专科医师将升高翻修率，从而导致成本效益降低。

笔者团队认为，Abdel Khalik H的研究，通过纳入文献中切开复位内固定术翻修手术率(包括再次钢板固定、半肩置换、反肩置换、内固定取出术)达16.7%，设定过高，本团队在临床实践中通过改进切开复位内固定技术^[8,9]，发现解剖型腓骨支撑加强或使用新型髓内支撑钉后均无翻修。反肩置换初期费用是切开复位内固定的3-4倍^[7]，对于我国经济发展与患者经济负担仍然沉重，因此笔者认为通过改进切开复位内固定技术，减少翻修率，获得较好功能仍然是老年复杂肱骨近端骨折治疗的重要方向。

针对切开复位内固定手术后最大的并发症头内翻导致固定失效，国内外学者进行了大量探索，尤其是明确骨质疏松、内侧失支撑是造成头内翻失效的主要原因^[10]。针对该原因产生了较多增强技术。

最初肱骨近端锁钉钢板增加了肱骨距(Calcar)螺钉，降低了头内翻率，但内翻失效仍较高，距螺钉能够正确置入成为固定强度的重要影响因素。Patel M^[11]等通过尸体研究发现，常规以大结节顶点作为参考，放置钢板，距螺钉错置率可达36%，错置原因包括本身大结节复位不良、肱骨解剖差异等因素。而将距螺钉设计成可变角度锁定的钢板，可避免距螺钉错置。因此在钢板设计时应考虑距螺钉角度可变，从而满足既不肩峰撞击又能避免距螺钉错置。

笔者团队在2010年首次提出肱骨近端解剖髓内支撑概念^[8,12]，并以此概念使用修整后的解剖型异体腓骨(图1)进行临床试验，腓骨支撑组随访33.5(24-48)个月，解剖腓骨支撑无头内翻与螺钉切割，总体肱骨头坏死率为10.6%，但因患者满足当前功能，均未行翻修手术，术后2年功能优良率达100%。通过形态学研究^[13]分析并比较了老年和年轻患者的髓腔解剖退变模式，以更好地从解剖学上了解肱骨近端髓腔形态，完善解剖髓内支撑概念。通过有限元分析^[14]对比解剖髓内支撑结构联合锁定钢板能够较锁定钢板获得更好的抗剪切与抗扭转力。为了摆脱同种异体骨资源限制，团队设计研发了髓内支撑钉与钢板系统(图2)^[9]，并应用于老年Neer3/4部分肱骨近端骨折，结果显示手术时间与术中出血量与单纯钢板治疗无差异，1年以上随访显示畸形愈合率11.1%远低于钢板组，Constant评分、DASH评分、患者主观优良率均高于钢板组。

图1 解剖型异体腓骨

图2 髓内支撑钉与钢板系统

针对内侧支撑，国内外其他团队也做了创新，Dankl L等^[15]设计了类似于笔者团队的内侧支撑结构-蘑菇样同种异体骨髓内支撑结构(图3)，并进行生物力学试验，结果显示较单纯钢板固定明显提升刚度与抗内翻应力。Hristov S等^[16]使用一种新型的聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)骨水泥增强技术用于治疗Neer3、4部分肱骨近端骨折和干骺端空洞的老年患者，在混合后让骨水泥部分固化5-7分钟，达到中等粘度，然后通过创伤性侧窗人工放置到缺损处，结果显示骨水泥增强技术能够提高DASH评分。Cui X等^[17]使用脊柱手术的钛笼作为髓内增强技术，与腓骨干支撑同理，治疗老年不稳定肱骨近端骨折，较单纯钢板固定提高了功能恢复水平，降低了并发症率。笔者团队另一种尝试^[18]，通过使用椎间盘PEEK垫片置入增强内侧支撑(图4)，同样获得了良好的疗效。Goodnough LH等^[19]设计了肱骨近端钛笼(图5)，同样取得良好临床效果。Doursounian L等^[20]设计了肱骨近端钛合金髓内固定装置，长期随访同样获得良好疗效。

图3 Dankl L蘑菇样髓内支撑

图4 笔者团队椎间盘PEEK垫片内侧支撑增强技术

图5 Goodnough LH等设计的肱骨近端钛笼

图6 Doursounian L等^[20]设计的肱骨近端钛合金髓内固定装置

3.肘部

肘关节挛缩僵硬开放松解术后，持续性被动活动(CPM)是否能够改善肘关节功能尚存在争议。Wolf JM^[21]2022年在美国运动医学杂志上发表1篇对比肘关节松解术后持续被动运动与物理治疗的前瞻性随机对照试验，共计纳入51例患者，分为CPM组和物理治疗组，主要观察指标为术后1年肘关节活动度以及术后6周、3个月肘关节活动范围恢复比例。结果显示术后1年，接受CPM治疗的患者肘关节活动度高于物理治疗的患者。此外，与物理治疗相比，CPM组的恢复速度更快，表现为6周和3个月时的关节活动度更大。CPM组术后1年肘关节恢复活动度的概率比物理治疗组高62%。

4.腕部

桡骨远端：作为常见的骨质疏松性骨折，治疗方式、术后康复等均存在争议，成为研究热点。

针对老年桡骨远端骨折保守治疗与手术治疗仍存在争议。Costa ML等2022年分别在Health Technol Assess^[22]和BMJ^[23]杂志发表其多中心随机对照临床试验成果，试验对象是≥16岁桡骨远端背侧移位骨折，如无法手法间接复位桡骨远端关节面则被排除，骨折线延伸不超过桡骨远端关节面近端3cm。干预措施分别为单纯塑形后的石膏固定、闭合复位克氏针固定后石膏辅助固定。主要观察指标为术后12个月，基于患者的Patient Rated Wrist Evaluation(PRWE)评分。结果显示：两组功能、生活质量无明显差别，但石膏固定6周后骨折复位丢失率13%明显大约克氏针组0.4%。研究者认为单纯石膏固定是治疗背侧移位的桡骨远端骨折后可接受的首选治疗方法。笔者认为该研究应该对年龄、骨折分型进行亚组分析，才会对临床指导更有意义。

Thorninger R等^[24]设计了前瞻性随机对照试验对比切开复位掌侧钢板固定与石膏固定，研究对象为≥65岁的老年桡骨远端不稳定骨折，主要观察指标为并发症。结果显示，两组并发症发生率无差异，且随访12个月功能恢复无明显差别。研究者建议：(1)对于DRFs不稳定的老年患者可考虑非手术治疗；(2)65岁以上患者不应选择手术治疗作为金标准；(3)非手术治疗仍存在并发症风险。笔者认为遗憾的是研究者未对不稳定桡骨远端骨折定义，增加根据分型的亚组分析更具临床指导意义。

Südow H等^[25]通过前瞻性随机对照研究70岁以上桡骨远端背侧移位骨折的石膏与掌侧钢板治疗，结果显示术后3年钢板固定功能恢复和腕关节活动度较石膏固定优，但临床差异意义不大。Lawson A等^[26]过前瞻性随机对照研究60岁以上桡骨远端骨折的石膏与掌侧钢板治疗，结果显示两组2年随访功能恢复无差异，并发症均较低，无明显差异。

对于复杂的AO分型C型桡骨远端骨折，单独使用掌侧钢板还是联合使用掌背侧钢板仍存在争议。Lundqvist E等^[27]通过前瞻性随机对照研究比较了掌侧钢板与联合钢板固定治疗AO分型C型桡骨远端骨折疗效。患者年龄、性别、受伤侧别、骨折分型等基线信息无差异。结果显示，对于复杂的AO分型C型关节内骨折，掌侧钢板与联合钢板治疗的影像学结果相同。两组之间的患者功能PRWE评分和快速DASH评分差异未达到最小临床重要差异阈值，提示相似的临床结局。联合钢板组内固定物取出率和术后感染发生率明显高于掌侧钢板组。研究者认为联合钢板固定在当仅使用掌侧钢板不能达到满意的复位和固定，而不是作为一种常规技术。

对于桡骨远端骨折保守治疗，肘上石膏还是肘下石膏具有更好临床疗效。Saka N等^[28]通过meta分析纳入6篇RCT研究，结果显示，肘上固定或肘下固定用于成人桡骨远端骨折保守治疗，两组在功能和影像学评分方面无显著差异，但肘上固定组的并发症发生率显著增加。

近年来加速康复外科(Enhanced recovery after surgery，ERAS)理念成为骨科治疗上的热点，桡骨远端骨折作为常见的骨折，手术适应证已经明确，但基于ERAS方案的标准围手术期方案仍不明确。李庭教授、吴新宝教授领衔的积水潭医院主导开展的前瞻性多中心随机对照试验，桡骨远端骨折ERAS组患者出院时和术后6个月的满意度均高于传统组，研究建立了基于ERAS方案的围手术期方案，研究者建议在踝关节和桡骨远端骨折患者的治疗中采用ERAS方案。

针对桡骨远端骨折术后立即活动还是延迟活动，Laohaprasitiporn P等^[29]通过前瞻性随机对照试验，对比了桡骨远端骨折掌侧钢板固定后立即腕部活动与石膏固定2周再行腕部活动的功能、影像学预后。试验排除标准将合并桡骨茎突骨折或存在下尺桡关节不稳定，需要额外的尺骨茎突固定或三角纤维软骨复合体修复的患者。结果显示两组功能、影像学参数术后2周、6周、3个月、12个月均无明显差别，研究者建议桡骨远端骨折切开复位锁钉钢板固定后无需额外石膏固定。

二、下肢

1.髋部骨折

1.1 COVID-19与髋部骨折：随着国内对COVID-19防疫措施的调整，人群感染数量迅猛增长，合并新冠肺炎的基础病多的老年髋部骨折成为骨科治疗的棘手难题，预后如何成为研究热点。

Pass B等^[30]通过回顾107所医院2020年7月1日至2020年12月31日期间年龄大于70岁的COVID-19阳性或阴性的股骨近端骨折患者，包括假体(内植物)周围骨折。共纳入3733例股骨近端骨折患者，其中123例COVID-19阳性，分为COVID-19阳性组、阴性组。对比两组临床结果，主要观察指标住院死亡率显示，阳性组是阴性组5.95倍，同时住院时间延长了4.21天，术后7天生活质量评分EQ-5D-3L也明显降低，差异均具有统计学意义。

Wignall A等^[31]通过回顾性对比3所医院COVID-19阳性或阴性的髋部骨折老年患者，其中2020年3月1日至2020年5月31日患者组内分析显示，COVID-19阳性患者住院时间延长，术后1个月死亡率阳性组38.2%明显高于阴性组5.8%。

Anusitviwat C等^[32]通过回顾性对比COVID-19大流行前后髋部脆性骨折治疗的住院期间并发症、术后3个月短期功能恢复情况，研究纳入484例患者，结果显示COVID-19大流行期间髋部骨折患者住院期间并发症发生率36.6%较大流行前22.8%明显升高，术后3个月生活自理能力Barthel Index(BI)评分大流行期间明显降低，表明COVID-19大流行期间术后3个月髋部骨折短期功能恢复水平降低。

综合来说，COVID-19大流行将明显降低髋部骨折预后，COVID-19阳性使髋部骨折老年患者死亡率明显增高，并且住院时间延长，临床上要充分评估手术风险与收益，应制定改良的院内和出院后治疗方案，以便在疫情危机期间实施。同时如何减少COVID-19的意外职业暴露，有效保护患者与医护人员，节约医疗资源也是重要的研究方向。

Liang ZC等^[33]等发表新加坡针对合并COVID-19骨折患者治疗的详细推荐指南。指南建议骨折手术治疗需严把手术指征，尽可能保守治疗。提倡使用区域麻醉技术，可能减少COVID-19飞沫的雾化和传播，同时可避免全身麻醉导致现有的COVID-19相关呼吸损害恶化，并可预防术后恶心和呕吐。选择术者熟悉的手术方式，尽可能减少手术时间及手术参与人数。股骨颈骨折可选择关节置换，术后即可下地，助于COVID-19患者的康复，并减少因长期卧床而导致的进一步并发症(如尿路感染)。

Fang等^[34]在《柳叶刀呼吸医学》上报道，服用布洛芬可能会加重COVID-19患者的症状，这是因为布洛芬使血管紧张素转换酶2 (ACE-2)表达增加，而ACE-2使SARS-CoV-2(导致COVID-19的冠状病毒)能够与肺内的靶细胞结合。这一理论仍有很大争议，尚未得到证实。然而，在治疗COVID-19患者时，谨慎的做法可能是选择其他类型的镇痛方法。

1.2 髋部骨折术后谵妄：术后谵妄是一种与发病率、死亡率和医疗费用增加相关的急性神经精神综合征，谵妄常发生于老年人髋部骨折术后。易感因素包括年龄、认知障碍、虚弱和复杂的合并症，而急诊手术、疼痛和精神药物治疗是重要的促发因素，麻醉药物与术后谵妄的发生相关，但其病理生理学尚不清楚。既往研究中认为全身麻醉与髋部骨折术后谵妄风险增加相关^[35]。但2021年、2022年连续2年在四大顶刊之二的新英格兰医学杂志和JAMA杂志发布两项关于髋部骨折术后谵妄与麻醉方式相关性的重磅前瞻性随机对照多中心研究，结果显示术后谵妄与麻醉方式无明显相关性。

Li T等^[36]2022年在JAMA杂志上发表的区域麻醉与全身麻醉对老年髋部骨折手术患者术后谵妄发生率的影响比较，研究纳入9所医院的950名65岁及以上的髋部骨折患者，分为区域阻滞麻醉与全身麻醉两组，主要研究指标为术后7天内谵妄发生率，结果显示区域麻醉组发生术后谵妄29例(6.2%)，全身麻醉组发生术后谵妄24例(5.1%)，无统计学差异。另外，谵妄严重程度、持续时间、谵妄分类、术后疼痛评分、住院天数、术后1个月全因死亡率、术后不良事件两组均无统计学差异。

Neuman MD等^[37]2021年在新英格兰医学杂志发表的老年人髋关节手术的腰麻与全身麻醉前瞻性随机对照多中心研究，研究纳入46所医院共计1600例50岁及以上髋部手术患者，分为腰麻组与全麻组，结果同样显示腰麻组633例患者中的130例(20.5%)和全麻组629例患者中的124例(19.7%)发生了谵妄，无统计学差异，术后60天内死亡率两组无统计学差异。

1.3 股骨颈骨折关节置换：双动杯全髋置换作为一种降低髋关节置换术后脱位及翻修风险的方法越来越受欢迎。但Rogmark C等^[38]通过观察性队列研究，对比双动杯全髋置换与传统全髋置换治疗股骨颈骨折术后因脱位或感染导致的翻修手术率，研究纳入8968例患者，随访5年，结果显示在随访期间，不同入路组中双动杯全髋置换和传统全髋置换的翻修率，以及因脱位或感染引起的翻修率相似，无统计学差异。Farey JE等^[39]通过meta分析对比双动杯全髋置换与传统全髋置换治疗股骨颈骨折术后翻修率，结果显示随访5年，全因翻修率两者无统计学差异。

对于≥70岁的老年股骨颈骨折常使用半髋置换，人工股骨头双极头系统使用可移动内衬，以最大限度地减少髋臼软骨和金属植入物之间的运动，成为当前的术者青睐的内植物。然而双极头系统是否优于单级头系统尚存在争议。Beauchamp-Chalifour P等^[40]通过纳入RCT试验的meta分析比较双极头系统与单级头系统的临床效果。结果显示，随访2年，双极头系统在髋关节功能、生活质量、翻修手术、死亡率、感染和髋关节脱位6个方面与单级头系统无明显差异，但双极头系统能够减少髋臼磨损。Farey JE等^[41]通过单级头和双极头半髋置换分别与全髋关节置换对比术后翻修率，共纳入32123例患者，结果显示在长期随访中，双极头半髋置换和全髋置换的翻修风险无显著差异。与全髋置换相比，单极头半髋置换术后3个月时翻修风险更高。

年龄在55-70岁之间的患者采用关节置换还是内固定手术仍存在争议。Bartels S等^[42]通过一项前瞻性随机对照多中心临床试验比较闭合复位空心钉内固定和全髋关节置换术治疗55-70岁股骨颈脆性骨折的疗效。结果显示，主要观察指标术后1年髋关节HHS功能评分全髋关节置换高于空心钉内固定，差异具有统计学意义，但两者差异5.3分，低于预先设定的最小临床重要差异10分。术后4、12、24个月的HHS评分、生活质量、满意度、疼痛程度全髋关节置换基本均占优势。内固定手术翻修率为51%远高于全髋关节置换的4%。

对于老年股骨颈骨折患者，选择半髋置换还是全髋置换，目前仍存在争议。Hoskins W等^[43]通过观察性对比半髋置换与全髋置换临床疗效，纳入34265例患者，主要观察指标为翻修率。结果显示75岁以下女性更适合全髋关节置换术，80岁以上女性和75岁以上男性更适合半髋关节置换术，两种手术方式的术后脱位率无统计学差异。

对于半髋关节置换，选择骨水泥型还是生物型假体，目前尚存在争议。Fernandez MA等^[44]在2022年新英格兰医学杂志发表一项前瞻性随机对照研究，对比骨水泥型假体与生物型假体治疗60岁以上股骨颈骨折的临床疗效。主要观察指标为随机分组后4个月时生活质量EQ-5D评分。结果显示：骨水泥型假体组随机分组后4个月时生活质量EQ-5D评分高于生物型假体，具有统计学以及临床最小重要差异。假体周围骨折发生率骨水泥型组0.5%与生物型组2.1%相比，差异具有统计学意义。两者术后1年死亡率无明显差别。因此该研究推荐骨水泥型半髋置换术。

1.4 股骨转子间骨折：氨甲环酸具有减少术中出血，减少输血量的作用，在当前血液资源进展的时期，同时髋部骨折又需早期手术，如何减少术中、术后出血意义重大。已有大量临床研究证据证明氨甲环酸在髋关节置换术中的安全性及有效性。但目前对于老年高风险转子间骨折患者使用氨甲环酸的安全性、有效性证据尚少。

Porter SB等^[45]在2022年JBJS杂志上发表对股骨转子间骨折的高危患者给予氨甲环酸是否会增加血栓栓塞并发症或死亡率风险的倾向性匹配对照研究，根据既往研究高危患者定义为术前具有以下既往病史≥1项的患者：深静脉血栓、肺栓塞、心肌梗死、卒中、促血栓形成条件(因子V缺乏、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏或抗磷脂抗体综合征)、心房颤动、心房扑动、冠状动脉旁路移植术或冠状动脉支架。结果显示，氨甲环酸未增加高风险转子间骨折患者死亡率和并发症率，为增加深静脉血栓、肺栓塞、心肌梗死、卒中的发病率。

2.长骨干骨折

2.1 胫骨干骨折：基于髓内钉的生物力学优势，已成为胫骨干骨折主要的治疗手段之一，胫骨髓内钉术后生活质量与功能预后、以及切口的方向与术后疼痛的关系等方面仍为研究热点。

社会剥夺是指由于贫穷、歧视或其他边缘化因素而使获得资源的机会有限的状态。Hong Z等^[46]调查了社会剥夺和骨科创伤之间的联系，包括患者报告的结局、放射学愈合和胫骨干骨折髓内钉治疗后的并发症发生率。采用区域剥夺指数(ADI)将患者分为最剥夺三分位组(MDT)、中间剥夺三分位组(IDT)和最不剥夺三分位组(LDT)进行结果比较。采用患者报告结局测量信息系统(PROMIS)测量躯体功能(PF)、疼痛干扰(PI)、焦虑和抑郁，采用胫骨骨折影像学愈合量表(RUST)评估骨折愈合情况。结果显示，单因素分析显示，MDT组患者术后1年内PF、PI、焦虑和抑郁评分均较LDT组患者差。在多变量回归分析中，PROMIS评分结局与年龄、种族和吸烟状况有关，而与社会剥夺三分位数无关。此外，与LDT相比，居住在MDT与影像学愈合时间增加31%相关。研究者强调了制定干预措施以减少来自低资源环境的患者面临的不公平的重要性。

Leliveld MS等^[47]通过前瞻性多中心随机对照研究，对比分析胫骨髓内钉横行与纵行切口术后膝关节前方1年内疼痛的差异。主要结局指标是基于数字评分量表(NRS)的膝关节跪痛。次要结局指标包括日常活动期间的膝关节疼痛、功能结局(短肌肉骨骼功能评估SMFA和下肢功能量表LEFS)、生活质量(EuroQol-5)、并发症、再次手术和创伤后1年内的费用等。结果显示：术后1年横行切口跪痛评分小于纵行切口，患者对横行切口瘢痕更为满意，横行切口损伤髌下神经的风险降低。生活质量、功能康复、并发症、再手术率、治疗费用两组无明显差别。

2.2 非典型股骨骨折：Yoon YC^[48]介绍了通过矫正截骨、髓内钉可附加钢板强化固定治疗前外侧弓角度增加引起的不完全非典型股骨骨折治疗方法(图7)。20例股骨中有19例在平均24.9周内实现了初次骨愈合。2例延迟愈合，分别于36周和40周愈合。侧弯角度、前弯角度和股骨远端外侧角术后均有显著改善。1例骨不连，附加钢板强化、未植骨后愈合。

图7 Yoon YC研究：骨扫描见不全骨折，截骨后髓内钉固定，6个月后骨折愈合

3.足踝损伤

3.1 跟腱断裂：急性闭合性跟腱断裂治疗尚存在争议。

Myhrvold SB等^[49]2022年在新英格兰医学杂志发表了一项前瞻性多中心随机对照研究，对比切开手术、微创手术、非手术治疗急性闭合性跟腱断裂。结果显示，三组术后1年跟腱断裂评分(ATRS)无明显差异。非手术组(6.2%)的再断裂率高于开放修复组或微创手术组(各为0.6%)。微创手术组腓肠神经损伤5.2%，而开放修复组2.8%，非手术组0.6%，差异具有统计学差异。研究者认为在跟腱断裂患者中，手术(开放修复或微创手术)在12个月时的结局未优于非手术治疗。

笔者对于Myhrvold SB的研究有几处看法：

①尽管三组在3、6、12个月功能评分ATRS与生活质量评分SF-36无明显差异，3组总的严重并发症发生率无明显差异。但分析其严重并发症，微创组腓肠神经损伤发生率高达5.2%，占总的严重并发症的60%，而此并发症可以通过改进手术技术大大降低，笔者团队设计的跟腱辅助微创缝合系统(图8)则通过设计过线套筒从而避免腓肠神经损伤，将使该并发症大幅降低^{[50, 51]}，从而改变结局，该技术已获得广泛推广^[52]。

②大家既往普遍认为非手术组无切口并发症是其优势，但很少提及保守治疗导致的再断裂或跟腱过长等治疗失败而多采用再次手术治疗，从而可导致的切口并发症。在此研究中非手术组中同样观察到的2例深部感染是再破裂后进行的后续开放修复术的并发症，整个治疗周期给出了保守治疗的切口并发症，且与手术组无明显差异。因此，笔者认为尽管该研究者认为手术较非手术无明显优势，但通过改进手术技术尤其微创手术技术，将使并发症发生率更低，从而使患者获益，尤其年轻、对运动功能要求高的患者。笔者团队下步研究将通过设计前瞻性多中心随机对照研究进一步验证手术的优越性。

图8 通道辅助跟腱微创缝合系统

3.2 踝关节骨折：针对外踝使用钢板还是髓内针固定尚存在争议。

White TO等^[53]通过前瞻性两中心随机对照研究，对比65岁以下不稳定踝关节骨折钢板和髓内钉治疗效果。结果显示患者自主的功能评分Olerud&Molander评分、总体并发症率和在干预率，两组无明显差异。髓内钉组2例发生切口感染，钢板组9例发生切口感染，差异无统计学意义。研究者认为在年轻踝关节骨折患者中，腓骨钉与钢板固定术后1年的患者报告结局无差异。腓骨钉是稳定年轻患者踝关节骨折的一种有效和安全的选择，尽管与减少伤口并发症相关的获益不如老年患者明显。

三、骨盆与髋臼

1.骨盆损伤急救

针对闭合性骨盆损伤难治性低血压、休克，采用骨盆填塞还是动脉栓塞尚存在争议。

Patterson JT等^[54]通过回顾性倾向性匹配研究，对比骨盆填塞术与动脉栓塞术静脉血栓栓塞(VTE)风险。根据年龄、吸烟状况、损伤严重度评分、Tile B或C型骨盆环损伤、双侧股骨骨折、严重头部损伤、入院后4小时内输注的血浆和血小板数量、剖腹手术等条件进行倾向性评分匹配后，骨盆填塞组、动脉栓塞组均纳入183例患者。结果显示，倾向评分匹配后，与动脉栓塞组相比，骨盆填塞组VTE的绝对风险增加9.8%，临床重要深静脉血栓形成的风险增加6.5%，呼吸衰竭的风险增加4.9%。研究者建议优先采用动脉栓塞术。

笔者认为作为抢救手段，骨盆填塞术能够同时阻断动静脉出血，而动脉栓塞术仅能阻断动脉出血，另外研究者未将动脉栓塞术并发症，如臀肌坏死、感染、阳痿、膀胱坏死、神经损伤、慢性臀部疼痛，以及结肠、回肠和输尿管梗死等纳入分析，另外动脉栓塞术对医院配置要求较高，骨盆填塞则在基层医院亦能开展，因此该研究结论应审慎解读。

2.骨盆损伤影像学

不稳定型骨盆骨折判断对于影像科及骨科低年资医师需要一定学习曲线，尤其在使用骨盆带稳定骨盆后，使骨盆骨折获得一定程度复位，尤其开书样旋转不稳定骨盆骨折骨盆带可使骨折获得复位，传统X线平片与常规CT上很难判断骨盆稳定性。

Yu TJ等^[55]介绍了双能CT与实影渲染技术在骨盆稳定性判断上的用途，双能CT与实影渲染技术能够增强骨髓水肿及韧带损伤可视化，达到与MRI的T2加权像效果。通过与单能CT对比，以及通过加权κ检验计算放射科医生与骨科参考标准的一致性。结果显示，对于骨盆不稳定性，单独使用单能CT的相应灵敏度为61%，使用单能CT加双能CT和实影渲染技术的相应灵敏度为86%(P<0.001)；相应的特异性分别为72%和78% (P>0.99)。联合使用单能CT、双能CT和实影渲染技术使放射科医师与骨科医师参考标准的一致性(k值)从0.44提高到0.76。

笔者认为，该技术能够降低骨科及放射科医师对骨盆稳定性判断的学习曲线，尤其有益于低年资医师。另外该技术可能在将来的骨盆骨折治疗策略AI智能化方案、机器深度学习提供帮助。

3.脆性骨盆骨折

老年低能量骨盆骨折发生率越来越高，具有较高的死亡率，该骨折具有独特的临床特点，治疗策略不同于高能量损伤，目前是骨盆骨折研究热点，但目前高证据等级文献发表尚少。

Ramser M团队在老年脆性骨盆骨折个性化形态特征与临床决策关系^[56]、老年脆性骨盆骨折的特点与死亡率的关系^[57]做了相应研究。研究将老年骨盆骨折形态特征分为5个方面：后环损伤(无、单侧、双侧)、前环损伤(无、单侧、双侧)、骶骨横行骨折(无、有)、前环骨折移位超过骨直径一半(无、有)、前环粉碎骨折(无、有)。结果显示，5个特征中有4个与临床决策和患者管理相关。后环损伤(无、单侧、双侧)和前环粉碎骨折(无、有)是决定是否手术的独立影响因素。后环损伤(无、单侧、双侧)和前环骨折移位超过骨直径一半(无、有)与总住院时间延长独立相关。骶骨横行骨折(无、有)和前环粉碎骨折(无、有)与死亡率增加相关。老年脆性骨盆骨折住院病死率为0.7%，1年病死率为16.9%。年龄、性别和合并症与总生存率独立且显著相关。骶骨横行骨折对低危患者的影响更大，而前环粉碎性骨折对高危患者的生存率影响更大。

4.髋臼骨折

针对髋臼双柱骨折的骨盆环与髋臼的复位顺序，郭晓东教授团队^[58]通过回顾性队列研究，分为骨盆环复位优先组、髋臼复位优先组，术前均使用计算机视觉模拟手术，结果显示两组的真实复位顺序几乎与术前模拟手术相同。骨盆环复位优先组复位质量优于髋臼复位优先组。骨盆环复位优先组手术时间和术中出血量较髋臼复位优先组明显减少。骨盆环复位优先组深静脉血栓发生率低于髋臼复位优先组，但无统计学意义。

5.骨盆损伤微创创新技术

针对前环耻骨支骨折复位与固定，切开复位内固定，可采用Pfannenstiel、改良Stoppa、髂腹股沟入路等改良入路，然而这些方法需要在腹壁上切口，并在术中暴露腹部软组织，存在切口疝、pfannenstiel后疼痛综合征、直肌萎缩、膀胱损伤和其他并发症风险。另外，术后腹壁瘢痕影响美观，爱美人士通常难以接受。

吴丹凯教授团队^[59]通过解剖学与临床实践研究，建立了新的隐蔽式耻骨下入路(图9)，结合耻骨下钢板能有效固定Nakataniⅰ、ⅱ、ⅲ型骨折。该术式具有术后恢复快、安全、简便、学习曲线短、不损伤腹部软组织、不影响耻骨联合微动、美观等优点。这可能是治疗骨盆前环骨折的另一种选择，可以作为其他入路的补充。

图9 吴丹凯教授建立的新型隐蔽式耻骨下入路联合耻骨下支钢板固定耻骨支骨折

针对骨盆骨折闭合复位内固定技术，关键难题是对复杂的骨盆骨折移位的理解与不切口达到复位。笔者团队自2011年开始致力于骨盆骨折微创治疗研究^[60]，提出骨盆骨折解锁复位理论，在Starr外架基础上进行改进、研发，获得完全自主产权的骨盆解锁复位外架系统(图10)，实现了骨盆骨折的闭合复位经皮固定，获得良好临床疗效^[61-65]，并广泛推广^[66,67]。但术中复位、固定过程中需大量透视，并且学习曲线长，为了降低辐射对医患的损害，并使骨折移位情况及复位情况在3D可视化下缩短学习曲线，笔者团队研发出HoloSight骨科微创手术智能可视化系统(图11)，该系统基于CT数据的高精度骨骼三维模型重建，通过智能化特征识别及自动化注册算法，实现骨骼模型与空间追踪数据的智能精准匹配，基于此于术中影像可完成骨折复位、智能规划、辅助置钉的全流程可视化操作^[68]。该骨盆闭合复位治疗的系列创新将对将来骨科治疗的可视化、智能化、远程化奠定基础。

图10 骨盆解锁复位外架系统

图11 HoloSight骨科微创智能可视化系统

总结

2022年过去了，在COVID-19疫情常态化的背景下，国内外创伤骨科学者在繁重的抗疫工作中仍坚持高质量学术研究，推动创伤骨科发展。随着国内对COVID-19防疫措施的调整，新形势下国内创伤骨科同道将面临更多未知困难，只有了解当前国内外研究进展，汲取优秀的研究成果，结合自己的研究基础，进一步创新与突破，才能继续推动我国创伤骨科事业的发展。篇幅有限，盘点难免疏漏，望同道批评指正。

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