下肢长管状骨闭合性骨折髓内钉固定术后感染的发生率约为1.0%，股骨为0.7%，胫骨为1.5%。

开放骨折髓内钉固定术后，Gustilo-AndersonⅠ型骨折感染率约为5%，Ⅱ型为10%，Ⅲ型为15%。其特点为感染沿髓内钉波及大部分髓腔，且往往合并骨折端周围局限性感染，形成窦道和死骨，治疗起来非常困难。

一、髓内感染的病理分型及治疗原则

按Cierny-Mader骨感染临床分类系统，髓内感染后多数为Ⅰ型(髓内型)，有些患者可合并骨折端局部感染或形成脓肿或窦道，即Ⅰ型合并Ⅲ型(髓内型+局灶型)或Ⅰ型合并Ⅳ型(髓内型+局部弥散型)。

手术的一般原则是取出髓内钉后，进行扩髓清创，并用冲洗枪反复做髓腔冲洗，冲洗液为3～5L生理盐水。清创前在胫骨远端内侧或股骨远端外侧横行锁钉位置开一个直径1cm骨窗，使清创产生的炎性组织从骨窗彻底排出。扩髓钻头的直径要大于原髓内钉直径的1.5～2.0mm。髓内取出的感染或坏死组织送细菌培养和药敏试验。

对于同时存在窦道和脓肿者，将感染的软组织一并切除;对于合并局灶型或弥散型感染者，将感染或坏死的骨质局部或整段切除。感染控制后，应用植骨或骨搬移重建骨缺损。

20世纪80年代初，Lidgren和Törholm开始应用扩髓清创的方法治疗髓内钉术后骨感染，共治疗18例患者，16例治愈，取得较好的效果。Ochsner等也应用同样的方法治疗22例下肢长管状骨髓内感染的患者，平均随访26个月，仅有1例复发。随后扩髓清创法广泛应用于髓内感染的治疗，但有学者报告该方法感染复发率较高。

动物实验证实，长管状骨骨皮质的血运外2/3由骨外膜提供，内1/3来自于骨内膜。扩髓清创后，内1/3骨皮质完全失去血液供应，其血供需要4～6周才能恢复。若髓腔内有残余细菌，在此期间易于定植于无血运的内层皮质，造成感染复发。Klem等首次在扩髓清创后将含抗生素的骨水泥链珠置入髓腔内，通过持续释放高浓度的抗生素，消灭残余细菌，从而减少感染的复发。Patzakis等应用同样方法治疗12例骨髓炎患者，无1例复发。

Walenkamp等报道100例采用骨水泥链珠治疗骨髓炎的病例，平均随访5年，感染控制率达92%。髓腔内置入链珠不足之处在于，由于链珠被增生的纤维组织包裹，其取出必须在置入后2周内进行，否则将难以取出。对于骨折未愈合者，链珠无法提供局部稳定性，而骨折端的稳定是控制感染的必要条件。

Paly和Herzenberg首次在髓内清创后，将含抗生素的骨水泥棒置入髓腔内，治疗髓内钉术后感染。与置入链珠相比，其优点是骨水泥棒和髓腔紧密结合，最大限度消灭死腔。对于骨折不愈合者，并能提供一定的断端稳定性，有利于炎症消除和骨折愈合。Conway等应用含抗生素骨水泥棒治疗110例感染性骨不连患者，平均随访34个月，感染控制率达95%。甚至有些病例不用更换金属髓内钉，即可获得骨折愈合。

二、抗生素骨水泥的药效动力学

Buchholz于20世纪70年代首次将含抗生素的骨水泥应用于临床，进行髋关节置换后感染的翻修手术，取得良好的疗效。其治疗结果表明，即使不同时全身应用抗生素，手术成功率也可达90%。Elson等的实验证实，从骨水泥中释放的抗生素可穿入致密的骨皮质，并使抗生素的浓度达到静脉给药的数倍。Wahlig等通过实验证实，链珠置入后前几天，其释放的抗生素浓度达到高峰，随后释放的抗生素逐渐呈指数性降低，直到链珠置入后80天仍能测出。

目前研究证实，骨水泥释放抗生素时间可达4～6周。骨水泥中抗生素释放与其表面积密切相关。由于链珠表面积和体积比大于骨水泥棒，所以有学者认为髓腔内置入抗生素骨水泥链珠释放抗生素浓度要高于骨水泥棒，杀菌效果更好。

三、技术要点及注意事项

采用扩髓清创联合抗生素骨水泥链珠/棒髓腔置入治疗髓内钉术后感染时应注意以下几点：

①加入骨水泥中抗生素的选择。庆大霉素和万古霉素常作为局部抗生素应用的首选，因其具有广泛的抗菌谱、良好的热稳定性、极低的致敏性、从骨水泥中释放良好、不影响骨折愈合等特性。此外，两种抗生素联合应用能扩大细菌抗菌谱。研究表明两种抗生素联合应用时，骨水泥释放抗生素的浓度大于单一抗生素的释放。

②骨水泥中抗生素混入比例。目前，对于骨水泥中抗生素混入比例尚无统一标准。Conway等和Thonse等按每40g骨水泥粉中加入妥布霉素3.6g和万古霉素1.0g的配比制作骨水泥棒。Paley等的比例为每40g骨水泥中混入妥布霉素2.4g和万古霉素2.0g。Penner等认为，每40g骨水泥至少加入3.6g抗生素才能达到有效释的抗生素释放。笔者本人采用的配比为每40g含0.5g庆大霉素的骨水泥中加入万古霉素4g。

③全身抗生素应用的时限：许多学者主张抗生素应用4～6周。笔者通常术后静脉应用抗生素3周，口服抗生素3周，共计6周。因为扩髓清创后邻近髓腔的骨皮质在4～6周后才能恢复血供。

④扩髓开始之前，应在股骨或胫骨远端开一个直径1cm皮质窗，以便清创时骨屑和冲洗液彻底排出。

四、扩髓清创方法的新进展

扩髓是髓内感染清创的关键步骤。清创不彻底，是导致感染复发的主要原因。

2003年美国某公司首先推出了一种具有“扩髓-冲洗-抽吸”(reamer–irrigator–aspirator，RIA)功能的扩髓系统。其最大特点是在扩髓时，将髓内脂肪同时吸出，防止其入血后形成肺栓塞。Zalavras等于2007年最早将RIA系统用于髓内感染清创，治疗11例创伤后髓内感染患者，平均随访13个月，无1例复发。

与传统的清创方法相比，RIA系统优点是能将冲洗液和扩髓产生的碎屑及时吸出体外，清创更彻底，且远端不用开窗，减少了手术创伤，同时冲洗液还有降温作用，能减少扩髓时产生的高温对内层骨皮质的热损伤。Kanakaris等应用RIA系统结合抗生素骨水泥棒治疗24例髓内钉术后骨髓炎患者，取得良好疗效，愈合率达96%。然而，RIA系统国内目前尚无应用先例。

(张彦龙、彭阿钦)

来源：《胫骨开放骨折及并发症治疗病例精选》

作者：彭阿钦 吴希瑞