本文参考：刘晨东，胡孙君，张世民 . 髌骨下极骨折手术治疗进展 .中国修复重建外科杂志，2023，37(01)，115-119

髌骨下极是髌骨远端在髌韧带牵拉下形成的骨性延伸，其表面没有软骨覆盖，不参与髌股关节构成，被内、外侧副韧带以及脂肪垫等结构包绕，周围分布髌下血管环，血供丰富，远端表面附着髌韧带。髌骨下极骨折是一种较为少见的骨折类型，占所有需要手术治疗的髌骨骨折的9.3%～22.4%，2018年国际内固定研究协会/美国骨创伤协会（AO/OTA）分型标准将其划为34-A1型，属于关节外骨折。髌骨下极骨折后周围软组织通常破坏严重，在髌韧带间接牵拉和外界暴力直接作用下骨折块多呈粉碎样。作为髌韧带的附着点，髌骨下极承担了很大一部分加强股四头肌力臂的作用，是伸膝活动中不可缺少的一环，因此临床治疗时恢复骨折块位置关系、重建髌韧带连续性和稳定性尤为必要。现对髌骨下极骨折手术治疗相关研究进展作一总结，以期为临床研究提供参考。

骨折特征

髌骨下极是髌韧带起始部位，应力较为集中，加之骨性成分均为松质骨，故受到猛烈外力作用时容易发生骨折。常见致伤机制为膝关节处于较大角度屈曲位时，相对“锁定”的髌骨受到以直接冲撞力、外界反作用力以及股四头肌收缩力为主的多个内、外力协同作用后发生骨折。因此，髌骨下极骨折多呈粉碎小骨块。Lazaro等对41例髌骨骨折患者X线片和CT图像分型结果进行比较，发现66%患者基于CT的分型结果与基于X线片的分型结果不一致，而且CT提示88%患者表现为髌骨下极粉碎性骨折，而X线片中仅有44%，最终49%患者基于CT分型结果重新制定治疗方案。由此可见，CT对于髌骨骨折术前分型以及辅助手术方案制定具有重要临床意义。

手术治疗原则

由于承担着重要的生物力学功能，绝大多数髌骨下极骨折需手术治疗。手术旨在恢复伸膝装置连续性和完整性，同时进行坚强内固定，以保证患者早期功能锻炼。髌骨下极骨折手术指征包括：①骨折块之间移位>3mm；②开放性骨折；③粉碎性骨折；④伸膝装置破坏，并伴伸膝功能丧失。目前，根据髌骨切除与否，手术方式分为髌骨下极切除联合髌韧带止点上移术和切开复位内固定术两大类。前者通过将髌骨完全或部分切除，髌韧带止点上移，达到重建伸膝装置连续性的目的;但同时也造成髌骨高度丢失，破坏了伸膝结构完整性，因而容易出现一系列并发症，如创伤性髌股关节炎、膝关节疼痛、屈膝困难等。后者则通过植入内固定物使骨折块之间紧密连接，即保留髌骨原本高度，实现骨折断端间骨性愈合，从而恢复伸膝装置连续性和完整性，这也是目前临床上主流手术方式。

髌骨下极切除联合髌韧带止点上移术

髌骨下极切除术相较切开复位内固定术操作更简便，但因其产生的并发症较多，且患者术后膝关节功能恢复不够理想，临床应用已逐渐减少。但对于髌骨下极粉碎严重、内固定物植入难度大的患者，仍可以将其作为最终治疗术式。

切开复位内固定术

1 张力带技术

张力带技术是治疗髌骨骨折最经典方法，对于横形骨折尤为适用。虽然早在20世纪70年代就有使用张力带技术治疗髌骨骨折的文献报道，但其生物力学特性一直缺乏理论支撑，直到1997年Carpenter等的生物力学试验证实了2枚平行空心螺钉联合张力带治疗髌骨横形骨折的优越性。传统张力带技术是借助2枚贯穿髌骨纵轴的空心螺钉或克氏针，用钢丝在髌骨前方张力侧打一“8”字结，收紧的钢丝可以将骨折断面前侧张力转化为纵向压力，从而促进骨折面生长。

但张力带技术也有其内在缺陷。Smith等应用克氏针张力带技术和空心螺钉张力带技术治疗髌骨骨折，内固定失败率高达22%。近期有文献报道，对于部分粉碎严重的髌骨骨折，张力带技术不能提供足够的稳定性，翻修率高达21%～58%。Zhang等认为髌骨下极粉碎严重且下极骨折块很小时，空心螺钉很难实现理想固定效果，况且2枚空心螺钉平行植入并不能覆盖髌尖，因此张力带技术不适用于所有髌骨下极骨折，需要把握相对适应证。

随着对髌骨下极研究的不断深入，学者们逐渐将张力带技术与其他技术相结合，形成一套新的治疗体系。Lu等提出了一种张力带和“渔网”缝线结合的模式，并采用有限元分析方法将其与传统张力带技术、篮网钢板技术、带线锚钉技术进行对比，发现这种新型固定模式具备更稳定的生物力学特性。随后，他们将这种技术应用到临床上，术后1年随访患者关节功能评级均为极好，无内固定失败发生。Zhu等使用张力带联合迷你钢板治疗17例髌骨下极骨折患者，术后平均Bostman膝关节功能评分为28.1分，平均膝关节活动度为128.4°，均未发生内固定失败。Gao等在克氏针张力带技术基础上联合Krachow缝合以及Nice结治疗16例髌骨下极骨折，结果显示骨折平均9周即达骨性愈合，15例膝关节Bostman评分为优良，无复位丢失、内固定失败等并发症发生。该方法将锁边的缝合线和Nice结巧妙结合，产生类似“口袋”的包裹效应，可以有效拼接体积较小的粉碎骨折块。

2 钢板内固定模式

克罗地亚学者Matejčić等针对髌骨下极粉碎性骨折形态研发出了篮网钢板，其外形和髌骨下极相匹配，正下方有2个钉孔，两侧各有2个斜向钉孔，前上方和前下方各对称分布有3爪和7爪，整套装置可以提供多方向、全方位把持力，尤其适用于髌骨下极粉碎性骨折。Krkovic等的一项生物力学研究显示，篮网钢板虽然能提供较大固定强度，但最大问题在于多个钢爪插入会损伤髌韧带以及破坏局部血供，因此髌骨下极粉碎严重骨折才是篮网钢板内固定最佳适应证。

近年来，髌骨骨折钢板内固定技术一直在发展与创新，国内外也涌现出了不少针对髌骨下极粉碎性骨折的新型钢板内固定模式。Du等设计了一种“锚环”钢板，通过有限元分析和临床回顾性研究比较了其与克氏针张力带联合钢丝环扎技术的生物力学特性和临床疗效差异。有限元分析结果显示在500N载荷下，“锚环”钢板组发生的应变和应力均显著小于张力带组，生物力学稳定性更佳；临床应用方面，“锚环”钢板组手术时间更短，患者术后膝关节活动范围更大，术后并发症发生率也更低（4.8%vs14.3%）。Ma等使用HPS（Hand Plating System）新型内固定模式治疗30例髌骨下极骨折，所有骨折均实现骨性愈合，随访期间没有内固定失败及复位丢失情况发生。该系统包括T形和Y形两种锁定钢板，其结构与髌骨主体相贴合，可以将骨折表面张力转化为断面压应力，从而产生张力带效应。此外，钢板远端锁定螺钉可以有效限制骨折块移位，12°的锁定范围保证了对多个方向骨折断面进行加压，拓宽了固定范围。Fan等使用双纽扣钢板治疗3例髌骨下极粉碎性骨折，平均手术时间55min，平均住院时间8d。他们认为该固定方法有效降低了手术难度，能实现早期功能负重，但由于钢板附着面积较小，且研究样本太少，临床效果有待进一步探究。He等使用边缘锁定钢板治疗4例髌骨下极骨折，平均手术时间58.8min，术后8～11周膝关节即可恢复自由活动，患者膝关节功能Cincinnati改良评分均为优。该钢板以髌骨下极形态为模板塑形，能够很好地贴合髌骨中下缘，将骨折块聚拢在一起。Jang等提出的Hammock钢板同样以边缘钢板为主力固定结构，但其固定收紧过程完全依靠贯穿骨隧道的金属钢丝线，可以有效减少软组织剥离和血供破坏。

3 带线锚钉技术

Kim等使用带线锚钉技术治疗21例粉碎性髌骨下极骨折患者，术后平均随访25个月，末次随访时患者平均膝关节活动度为134°、平均简明健康调查量表（SF-36量表）评分为72分、平均膝关节损伤与骨关节炎评分（KOOS）为66.7分，1例出现切口感染，总体而言临床疗效较满意。但需要注意的是，该组2例骨折块较大患者联合使用了克氏针张力带。由此可见，带线锚钉单独使用时，其自身固定强度不能完全满足所有髌骨下极骨折治疗需求，因而需要与其他内固定技术相结合。如何利用恰当缝合方式恢复髌韧带连续性以及骨折块完整性，是带线锚钉技术治疗髌骨下极骨折的关键。Yu等比较了带线锚钉双滑轮技术或独立垂直钢丝环扎技术治疗的48例髌骨下极骨折患者，两组患者关节功能评分、Insall-Salvati指数差异均无统计学意义，但双滑轮技术组手术时间更短且没有术后并发症发生，而钢丝环扎组有2例发生钢丝断裂。带线锚钉双滑轮技术通过在髌韧带正中贯穿缝线，两侧提拉髌韧带，达到恢复髌韧带连续性目的，降低了手术难度，提高了韧带与骨面之间的稳定性。Xie等分别采用带线锚钉Krachow缝合技术和克氏针张力带技术治疗髌骨下极骨折，术后两组患者膝关节活动度差异无统计学意义，但克氏针张力带组翻修率高达16.7%，愈合不良率也有11.1%，明显高于前者。Gaines等针对髌韧带严重撕脱需要进行加强缝合的患者设计了Krachow-Bunnell缝合方式。该缝合方式共使用4根缝线，中间2根缝线以Bunnell缝合形成“8”字交锁，两侧2根缝线则分别进行Krachow锁边缝合;通过外侧Krachow缝合首先恢复髌韧带长度，再通过内侧Bunnell缝合对其进行加强。

4 镍钛聚髌器

镍钛聚髌器由上方2个爪和下方3个爪构成，又称“髌骨爪”。该内固定器采用镍钛记忆合金制备，具有记忆功能。术中使用前需将其浸泡于0～4℃生理盐水中，使5个爪形结构舒展开来;然后将其贴合于复位的髌骨表面，使5个爪能附着于髌骨上、下极，此时再用40～50℃生理盐水纱布热敷，髌骨爪则会恢复初始刚度，从而牢固固定骨折块并加压，维持骨折复位状态。镍钛聚髌器适用于绝大多数髌骨下极骨折，但术中操作较复杂，在复位骨折块的同时需兼顾髌骨爪塑形等问题。此外，若型号选择不当还容易产生髌股关节损伤和软组织激惹等一系列并发症。因此，术者在选择该方法时需综合骨折形态、软组织破坏程度等因素进行多方位考量。

5 独立垂直钢丝固定技术（SVW）

2003年，Yang等通过生物力学试验和临床研究评估了SVW治疗髌骨下极粉碎性骨折的有效性。生物力学试验显示SVW失效载荷为250.1N，显著高于使用尼龙线的对照组（69.7N）。临床研究中纳入了25例髌骨下极粉碎性骨折患者，在平均22个月随访过程中，所有患者无钢丝断裂、切口感染发生，平均Bostman膝关节功能评分为29.5分，优良率达100%。然而，一项生物力学研究表明，正常情况下股四头肌全力牵拉髌骨时可产生高达316N的拉力，故使用SVW固定时仍需要严格控制膝关节的活动强度。

2014年，Song等对SVW进行了改良。他们认为部分下极粉碎严重的小骨折块本身就已经很脆弱，不能给附着面积较小的垂直钢丝提供足够把持力，因此将环扎钢丝应用到SVW中，对其进行加强。生物力学试验显示，改良后的SVW失效载荷从241.1N增加至340.8N。然后他们临床应用该改良技术治疗20例髌骨粉碎性下极骨折，术后平均随访25个月，末次随访时患者平均膝关节活动度为138°、平均Bostman膝关节功能评分为28.1分。但需要注意的是，随访过程中仍有4例发生钢丝断裂，因此尽管总体临床疗效可以接受，但高达20%的内固定失败率不能证明该改良技术的优越性。

近年来，有学者对SVW联合环扎钢丝技术进行了改良，指出将环扎钢丝穿过近端骨折块可以增加固定强度，并进行了两项样本量分别为20例和11例的临床研究，平均手术时间分别为45.7、43.5min，术后均无内固定失败、复位丢失、切口感染等并发症发生，说明了改良SVW联合环扎钢丝技术的稳定性和简便性。

结论

髌骨下极骨折是一种临床相对少见的骨折类型，由于其骨折块体积小且多呈粉碎样，故手术治疗难度较大。目前，临床手术治疗方式多样，各有优劣，多种内固定联合方法较为多见，但尚无业内广泛认可、临床疗效确切的“金标准”。基于近年研究进展和自身临床经验，我们认为当骨折块体积较大且以横形分布为主时，选择以张力带技术为主的联合固定方式可实现患者早期功能锻炼和下地负重，并发症相对较少，膝关节功能恢复好；当骨折块粉碎严重且体积较小时，以缝合固定为基础的综合固定方式能达到紧密拼接骨折块、加强缝合髌韧带的目标，患者术后功能恢复效果佳。