技术分享:经皮后路C1、C2螺钉内固定术治疗寰枢椎关节不稳定

2023-12-22   文章来源:脊柱外科实用新技术   作者:陈建军 点击量:483 我要说


经皮后路C1、C2关节突螺钉内固定术是一种治疗寰枢椎关节不稳定的手术方法,相比其他经典方法,它具有较小的创伤和快速恢复的优势。该手术基于C1、C2关节的水平状结构和缺乏间盘,主要依靠韧带来维护稳定性。虽然该手术存在一定的危险性,但只要医生熟悉C1、C2的解剖结构特点和颈部的解剖关系,正确选择进针点的角度与深度,该技术仍然是安全可靠的。本文全面解析了该手术在治疗寰枢椎关节不稳定中的应用与技术要点,旨在为医护人员提供实用经验,促进手术治疗效果的优化,为相关疾病的临床治疗提供更多参考依据。


一、解剖


第1颈椎名为寰椎,其独特之处在于没有椎体,而是由两个侧块加前后弓组成(图1)。侧块较厚,且有两个关节面,上关节面微凹,呈肾形,与枕髁相关节,外高内低位;下关节面微凹呈圆形,与枢椎相关节,外低内高位。前弓较小,有一个小的前结节和后关节面,后者与齿状突相关节。后弓上表面的前部是椎动脉沟,椎动脉沟指示椎动脉位置。后正中线到椎动脉沟最内侧边的平均距离,若以内侧骨皮质计算为10mm(最小为8mm),以外侧骨皮质计算则为18mm(最小者为12mm)(图2)。


1 寰椎解剖结构


图2 椎动脉沟与后正中线的关系


第2颈椎为枢椎,椎体向上有柱状凸起,称为齿状突。齿状突长为14~16mm,齿状突与椎体联结处最窄,内外径为8~10mm,前后径为10~11mm。齿状突长轴与椎体下表面形成约64°的夹角,在后方椎弓通过椎弓根与椎体联结。枢椎的椎弓根向后内侧直达横突孔,其内侧为上关节面覆盖,方向为由外下至内上。椎弓根宽约8mm,椎弓根高度约10mm,椎弓根轴的投影点在椎板上缘下5mm和椎管外侧边外7mm处(图3),向内偏33°向上偏20°,紧靠椎弓根外侧是横突孔,方向为由内下至外上。


图3 枢椎椎弓根轴在椎板上的投影点


上颈椎椎旁肌可分为浅、中、深3层,浅层是斜方肌覆盖于整个颈椎与上胸椎表层。中层是头夹肌与头半棘肌,分布于整个颈椎的后方。深层是头后大直肌、头后小直肌、头下斜肌、头上斜肌。头后大直肌起于C2棘突,止于枕骨下项线。头后小直肌位于头后大直肌内侧,起于C1后结节,止于枕骨下项线的外侧部。头下斜肌起于C2棘突,向外止于C1横突。头上斜肌起于C1横突,止于枕骨下项线的外侧部,枕大神经位于头下斜肌深面支配头皮部感觉。


第1颈神经后支较粗大,称为枕下神经,向后绕过枕寰关节由横突间穿出,支配枕下三角周围诸肌。第2颈神经后支最大,称为枕大神经,支配枕骨下部肌肉,并发出感觉支。枕大神经在寰枢间狭窄的骨性间隙穿出,在颈部外伤或过度后伸时,很容易受到挤压和刺激。


二、手术适应证与手术禁忌证


适应证:

1、寰枢前弓或后弓骨折

2、寰枢前后弓双骨折(Jafferson骨折)

3、合并齿状突尖部骨折寰枢脱位

4、寰椎横韧带、翼状韧带撕裂

5、创伤性寰枢旋转性半脱位

6、齿状突发育不全寰枢脱位或半脱位

7、先天性寰椎后弓缺如


禁忌证:

1、椎动脉解剖结构变异

2、螺钉植入处骨折

3、术前薄层CT扫描证实C2椎弓根过小

4、其他疾病不能耐受手术者


三、手术步骤


头部固定。头颅骨钉牵引或Halo架固定下,颈部保持正中并稍屈曲位。在双C形臂机监测下,通过牵引复位后见Cl、C2关节处于正常解剖结构位置固定头部。在C2棘突旁开2cm处将皮肤切开5mm深达浅筋膜,经皮刺入内径为1.2mm的穿刺导针,在双C形臂机监视下,证实该穿刺导针位于C2侧块下缘,外下象限。


将直径为1.2mm克氏导针通过穿刺针内道进入后,退出穿刺针。以克氏导针为基准,导入内径为1.2mm、外径为5.8mm的扩大套管。在C形臂机监视下,在扩大套管保护下,应用克氏导针进行穿刺;正位透视下,见克氏导针通过C1、C2关节突中心点,向内与中线交角15°~20°(图4)。侧位像上,克氏导针向上交角35°~45°,穿过关节中心进入寰椎侧块达前缘皮质处(图5)。通过扩大套管,经皮导入保护套筒,将保护套筒尖部顶在C2侧块下缘。


图4 沿穿刺针置入扩大套管(正位)


图5 沿穿刺针置入扩大套管(侧位)


退出扩大套管,在保护套筒内经导针置入扩大钻头。此时,应在C形臂机监视下,钻头扩大螺钉孔道,孔道深度要适宜,不得钻穿寰椎侧块前皮质。退出钻头,沿钻孔道置入中空3.5mm拉力螺钉或4.0mm皮质螺钉(图6),同法处理对侧。


图6 通过操作保护套筒和克氏导针,完成关节突螺钉置入


最后拍摄C1、C2正、侧位片,确定两关节突固定螺针准确无误,退出穿刺导针(图7)。创口缝合一针或以创口敷贴黏胶即可。术毕。根据稳定情况,给予患者佩戴颈围或安装Halo架固定。


图7 置入第2枚螺钉


术后处理:

1、严密观察呼吸、脉搏、血压、血氧饱和度及四肢活动情况。

2、严密观察创口局部有否血肿形成。一旦出现血肿,即刻处理。

3、术后佩戴颈围或装置Halo架固定维持8~12周。

4、术后抗感染治疗3~5d。

5、术后3~5d,嘱患者起坐或下床进行功能练习。


操作注意事项:

1、术前充分牵引,要恢复C1、C2解剖结构。

2、摆体位要小心谨慎。需使寰枕关节屈曲,而保持下颈椎伸展位,头部始终保持中立位,牵引固定或牵引下布胶带固定。

3、术中C形臂机监测,必须投照正位和侧位C1、C2关节突像。不能放弃其中任一位置投照,否则将导致手术失败。

4、严格掌握穿针角度。C2侧块外下象限向内15°~20°,向上35°~45°,穿刺点不能太靠外,以免穿刺针或钻头滑移伤及脊神经和椎动脉。

5、穿刺导针成功后,所有操作必须在保护套管内进行。

6、严格选择螺钉长度、直径和类型。


摘自:脊柱外科实用新技术.作者:陈建军.出版社:湖北科学技术出版社.出版时间:2022-01-01.ISBN:9787570618002.

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