单侧双通道内镜椎旁入路治疗极外侧型腰椎间盘突出症的临床疗效

2024-01-17   文章来源:中国内镜杂志   作者:张先鹏,何泽伟,楼钰晗等 点击量:443 我要说


极外侧型腰椎间盘突出症(extreme lateral lumbar disc herniation,ELLDH)在1974年就有文献报道了相关信息,其是指:椎间盘组织在腰椎侧隐窝外侧、椎间孔及以外区域突出或脱出,对相应的节段神经根产生一定的刺激或压迫,引起下肢和腰骶部疼痛,可伴随双下肢无力或麻木等症状出现,且在诊断过程中,容易将椎间盘误认为椎旁组织或神经,导致误诊、漏诊,对患者伤害大。开放手术会对椎旁肌产生较大的创伤,且广泛地剥离肌肉等软组织,容易造成脊柱不稳,导致腰背肌无力、腰背痛和肌纤维瘢痕化等不适,严重影响手术疗效。


随着脊柱内镜技术的发展,微创经皮内镜下腰椎椎间盘切除术(percutaneous endoscopic lumbar discectomy,PELD)与单侧双通道内镜(unilateral biportal endoscopy,UBE)技术也被用于腰椎退行性疾病的治疗中,特别是UBE技术,在治疗椎管狭窄与腰椎间盘突出症中,其具有明显优势。由于单通道的限制,PELD的手术视野和手术操作受限,且局部麻醉使患者术中体验较差,故仍存在着不足。UBE治疗腰椎退行性疾病,较PELD拥有更广阔的操作视野,提高了手术的便利性与安全性,在全身麻醉下,患者体验更佳。浙江中医药大学附属两家医院骨科采用UBE治疗ELLDH,取得了较好的疗效。


一、手术方法


1、术前准备

提前与麻醉医师沟通,行控制性降压,以减少术中出血,保持术野清晰,术中收缩压控制在100~110 mmHg,根据患者情况实时调控血压。选择可透视X射线的手术床、C臂机(图像清晰且方便调节)、30°关节镜、磨钻、椎板钳和髓核钳等。准备生理盐水作为灌洗液,术前铺巾时,预先铺设防水层,防止患者术中出现失温症。


2、手术步骤

全身麻醉后,将乳胶贴贴于患者双侧膝盖、髂前上棘和肋弓,以保护皮肤。置患者于俯卧位,使用半圆形体位垫,悬空腹部,以避免腹腔压力过大。以左侧L4/5间隙的ELLDH作为典型案例。将1根克氏针放置于C臂透视机接收器的中线处,并垂直地面,行侧位腰椎透视,调整角度体位,使L4/5椎间隙与水平面形成直角,打开椎间隙,然后行腰椎正位透视。在L4/5椎间隙体表投影处,放置克氏针,以确定责任间隙,在L4左侧椎弓根峡部为中心线的体表投影处,放置1根克氏针a,在L4/5左侧椎弓根外缘的体表投影处,放置克氏针b,在克氏针b外侧2.0 cm处,平行放置克氏针c,以a与c交点为中心,分别在头端和尾端距离1.5 cm处做手术切口,观察通道的位置位于头端,操作通道的位置位于尾端(图1)。


图1术前定位、体表标记和手术示意图


本研究中,根据术者操作习惯,为方便调整操作通道与观察通道之间的距离,采用竖向切口。常规消毒铺巾后,于克氏针a与b交点方向,即椎间孔方向,依次切开皮肤和筋膜等软组织,采用三级或四级扩张器,逐级扩张通道,然后穿过椎旁肌到达第4腰椎峡部,拔出三级套管,放入牵开器,利用组织剥离子,缓慢剥离覆盖峡部的肌肉组织,初步完成操作通道和观察通道的建立(图2)。


图2建立观察通道与操作通道


连接镜子,完成白平衡矫正与对焦后,将镜鞘连同30°镜头放入观察通道,打开开关,注入生理盐水介质,将3 L生理盐水悬挂于超过手术切口水平线约60.0 cm的位置,关注观察通道中的镜下画面,并广泛暴露,以获得良好的视野环境。通过工作通道,清理峡部周围结缔组织,显露第5腰椎的上关节突、椎间孔及椎间盘区,以及第4腰椎的下关节突关节及关节囊,利用克氏针定位关节囊和椎间盘(图3)。


图3克氏针定位关节囊和椎间盘


在内镜下,将部分第4腰椎横突基底部下缘,通过磨钻进行切除,使用环锯切除第5腰椎上关节突尖部,用磨钻磨除第4腰椎部分外侧下关节突外部,使得椎间孔区的黄韧带得以显露,再分离黄韧带和神经根,咬除黄韧带,预止血后,分离神经根周围粘连的软组织,将神经根充分暴露,用牵开器拉开并固定神经根,沿克氏针定位路径切开纤维环,去除游离髓核。最后,用射频刀头电凝止血,术野放置引流管1根,逐层关闭切口。


3、术后处理

术后在通道内注入10 mL的5%利多卡因,常规口服塞来昔布镇痛。术后24~48 h,若引流量小于30 mL,则拔出引流管。术后第2天可以在腰围保护下,进行床边活动,术后3个月内,避免高强度的运动。


二、结果


1、手术相关情况

见表1。


2、术后随访情况

ELLDH患者接受UBE治疗前后的影像改变见图4。


图4 ELLDH患者术前术后影像学检查


三、讨论


1、ELLDH的临床表现

ELLDH是一种特殊类型的腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation,LDH),约占LDH的0.7%~11.7%,根据腰椎间盘的突出位置,可以分为椎间孔内型(Ⅰ型)、椎间孔外型(Ⅱ型)及混合型(Ⅲ型)。ELLDH好发于L4/5椎间隙,本研究中,L5/S1椎间隙的发病率高于L4/5椎间隙,与既往研究结果不相符合,应与本研究样本量较少有关,存在一定偏倚。临床工作中,L5/S1ELLDH易与L4/5 LDH混淆。


ELLDH大多数是椎间盘突出或脱出压迫神经根,导致腰痛伴下肢放射性疼痛,治疗不及时,可导致股四头肌萎缩。ELLDH患者通常不具备LDH的典型临床表现,如:腰痛、活动受限和拉塞格征阳性等,有以上表现的LDH,直腿抬高试验阴性率可达90.0%。由此可见,ELLDH诊断困难,漏诊率高,有待CT和MRI等影像学手段进一步明确诊断,才能提高ELLDH的确诊率。


2、ELLDH的临床治疗方法

治疗ELLDH的方法多样。ELLDH常压迫出口根的背根神经节,相关研究表明,背根神经节对来自椎间盘的机械和化学刺激非常敏感。因此,ELLDH症状比较严重,疼痛也相对剧烈,大多数患者保守治疗的效果不明显,需要手术治疗。以往ELLDH以开放手术为主,但开放性手术创伤大,住院时间长。近年来,内镜技术发展迅速,带动了ELLDH微创治疗技术的进步。


经皮椎间孔技术

DEEN等在2002年报道了经皮椎间孔技术治疗不同类型椎间盘突出的效果,治疗有效率高达80.0%。由于该技术创伤小,恢复快,已迅速在全球推广,且治疗ELLDH的效果较好。吴亚鹏等使用椎间孔镜治疗了31例ELLDH,优良率为93.3%,证实了经皮椎间孔镜技术治疗ELLDH是一种不错的选择。但是,经皮椎间孔镜技术,学习曲线较长,操作难度大,且采用局部麻醉,患者术中体验感较差。有研究发现,在穿刺扩张及放置管道的过程中,有部分患者会出现强烈的疼痛,反应剧烈的患者,甚至不能继续进行手术,需要更改手术方式。


另外,该技术运用早期,常需较多的透视次数才能完成穿刺定位,增加了手术时间和术中辐射量,反复穿刺,还可能损伤邻近脏器。术中手术通道改变、转移、射频电极操作和器械牵拉等,可能会损伤腰椎节段血管,过度刺激神经根。相比于腰椎椎间融合术,经皮椎间孔镜技术由于髓核处理不彻底和纤维环损伤等原因,复发率较腰椎椎间融合术高。


UBE技术

近年来,UBE在国内外快速发展,在颈、胸和腰椎的手术中,都有广泛应用,包括:椎间盘摘除术、椎管扩大成型术和腰椎椎间融合术等。椎旁入路是在关节突关节旁开一1.0~2.5 cm的切口,切开皮肤、皮下组织和筋膜,扩张器直接穿过椎旁肌到达目标节段手术区域。通过椎旁入路,在UBE下治疗ELLDH,创伤较开放术式小,术后恢复更快。


本研究中,术中出血量为(55.80±10.74)mL。椎旁入路可减少软组织损伤,内镜下结构放大,可清晰辨别腰椎节段动静脉,减少对动静脉的不必要损伤。在处理横突及关节囊等细小动静脉丰富的区域时,可预先止血,减少术中出血量,维持清晰的手术视野。朱承跃等报道了采用UBE治疗ELLDH,优良率为94.1%,临床效果较好。相较于经皮椎间孔镜技术,UBE学习曲线更短,脊柱外科医生更容易掌握。UBE和经皮椎间孔镜技术作为脊柱内镜技术,在脊柱微创方面较开放手术创伤更小,住院时间更短,具有一定的优势。


3、UBE较经皮椎间孔镜技术的优势


操作更方便,视野更广

UBE作为双通道内镜,拥有观察通道与操作通道两个通道,在术中可以进行更加全面的观察和操作。经皮椎间孔镜技术作为单通道系统,视野和操作较UBE受限。


克氏针定位

术中可采用2根克氏针进行定位,更精确,可以减少骨质的去除。


透视次数少

只需在术前定位时进行透视,手术开始后无特殊需要,可不透视。


患者体验感好

UBE为全身麻醉,患者术中体验感较好,无痛苦。


术中操作灵活

UBE术中操作灵活,止血方便,可以避开重要血管束,对不可避免的细小动静脉丛进行预先止血,在减少出血的同时,可保持术野清晰。骨面出血时,可用枪钳咬合或骨蜡涂抹止血。


学习曲线短

UBE操作更容易掌握,且适应证更广。器械为常规关节镜操作器械,无需额外设备,简便易得。因此,学习曲线短。


综上所述,UBE椎旁入路可以替代经皮椎间孔镜,成为治疗ELLDH的一种脊柱微创手术。UBE椎旁入路创伤小,出血量少,恢复快,住院时间短,是一种安全、有效的脊柱微创手术。但是,其远期的治疗效果,还需进一步长期和大样本量研究来证实。


引自:张先鹏,何泽伟,楼钰晗,等.单侧双通道内镜椎旁入路治疗极外侧型腰椎间盘突出症的临床疗效[J].中国内镜杂志,2023,29(12):1-7.

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