技术分享|椎间孔入路经皮内镜下椎管减压术治疗腰椎管狭窄症

2024-02-02   文章来源:组稿   作者:骨科在线 点击量:530 我要说


腰椎管狭窄症是一种因腰间神经、血管组织活动受限而导致腰/下肢痛的临床症状,部分患者会表现为腰痛,随后多采用坐位、平躺或前屈等方法缓解。在临床上腰椎管狭窄症的治疗以保守和手术治疗为主。如果保守治疗无效,则需要外科手术来改善患者的生活质量。开放性椎管减压术在临床应用广泛,其能够更为彻底地切除病灶,有利于重建解剖结构,并能对其他有关病灶进行同步治疗,但其具有手术创伤大,不利于患者的康复,并且容易发生并发症等缺陷,从而降低了临床疗效。


近年来,随着医疗科技的进步,微创手术的概念在各个领域都得到了广泛应用。微创手术以内镜为辅助,具有创伤小、不影响脊柱稳定等优点,特别适合老年患者,是一种较为理想的治疗手段,其中椎间孔镜下侧方入路选择性减压术与椎板间入路选择性减压术在临床较为常用。


一、分型


椎管狭窄症的实质是容纳马尾神经空间的减少。狭窄部位可以是单节段也可以是多节段。椎管狭窄症可以通过狭窄的部位或病因进行分类。从解剖上来讲,狭窄可以发生在某一节段的一个区域或者是所有区域,包括中央椎管、侧隐窝、神经孔内或神经孔外(表1)。


表1椎管狭窄症的分型


椎管狭窄症的病因可能是先天性的、获得性的,或者兼有两者的特征。先天性椎管狭窄可能是存在于正常人群中的变异体,或者是与侏儒症相关(例如软骨发育不全)。先天性椎弓根短小的患者,随着各个脊柱附件结构的退变和肥大可能会发展为椎管狭窄。既往研究表明,出生前胎龄较短的个体较易出现先天性椎管狭窄,且通常在40岁的时候出现症状。获得性椎管狭窄的原因包括退变性、医源性、新生物形成、创伤性和其他一些特定性疾病,例如肢端肥大症、强直性脊柱炎、佩吉特病。


二、临床检查


腰椎管狭窄症的检查手段包括X线片、带有或不带有脊髓造影的CT扫描、MRI。


1、放射学:

对怀疑有腰椎管狭窄的患者,首先应当摄正侧位、过屈过伸位X线片。正如以前提到的,患者的影像学异常并不一定与症状体征异常相关。也就是说,一个没有症状的患者,其腰椎X线片可能存在严重的退变性改变。在腰椎X线片上,可以看到椎间隙的塌陷,邻近终板的硬化或侵蚀,这些都提示椎间盘的退变。此外,还可看到小关节突关节的硬化与肥大,椎板间隙变窄,棘突相互靠近。


腰椎过屈过伸位X线片对于评估腰椎的稳定性非常有用。退变性腰椎滑脱通常发生在L4~5,平移程度一般不会超过椎体前后径的30%。在腰椎处于屈曲位时,滑脱的程度最大,当在伸展状态下,滑脱椎体一般会完全或部分复位。


2、计算机体层摄影:

计算机体层摄影(CT)是诊断腰椎管狭窄症的一项非常有用的手段。该检查方法不但无创,而且能够为医生提供中央椎管、侧隐窝和椎间孔的详细信息。然而,与X线片、脊髓造影和MRI的情况相同,一些无症状的个体也会表现出CT扫描结果的异常。当脊髓造影发现某一节段造影剂完全阻断而准备施行手术之前,应采用CT评估该节段尾端椎管的情况。


当椎管狭窄并发脊柱侧弯,或置入的内固定无法与MRI检查相容时,联合脊髓造影CT扫描的作用尤为明显。由于脊髓造影为侵袭性手段,本身存在一定的风险,因此目前在进行椎管狭窄的诊断分析时,MRI已大大取代了联合脊髓造影CT扫描。


3、磁共振成像:

磁共振成像(MRI)检查无论在轴状面还是矢状面上均可以很好地显示骨性椎管和软组织的状况,并且具有很高的敏感性。与联合或不联合脊髓造影的CT扫描相比,其诊断上的实用性更高。然而,MRI的诊断精确性与联合脊髓造影的CT扫描相似。Bischoff及其同事比较了联合脊髓造影的CT扫描和MRI,结果发现两者在椎管狭窄诊断中的精确度和敏感度相同,分别为85.3%和87.2%。然而脊髓造影的特异度更高(88.9%)。


三、手术要点


1、手术步骤

患者俯卧于可透视手术床,调整手术床减轻腰椎前凸,扩大Kambin安全三角的面积。透视定位手术节段及穿刺路线,体表划线,连线下位椎体上终板中点与上关节突尖部,确定进针点。L5、S1节段要注意避开髂嵴最高点,特别是高髂嵴患者,可适当调整穿刺角度和方向。进针点局部1%利多卡因浸润麻醉,穿刺针尖斜面向上,沿着体表标线抵达上关节突,关节突周围1%利多卡因10 ml浸润麻醉,稍退出穿刺针,调整针尖刺入椎间孔,切开皮肤,退出针芯,置入导丝,如果穿刺针位置过高或偏向腹侧,均可利用偏心导向棒适当调整。

逐级置入扩张管、工作套管及镜头,射频消融电刀及组织钳清理关节突外软组织,找到上下关节突间隙、上关节突体部及椎弓根上缘,由助手固定扩张套管,取出工作套管,置入环锯,自上关节突尖部至黄韧带下止点进行关节突腹侧的切除。对于椎弓根内缘狭窄者切除部分椎弓根上缘,完全打开侧隐窝;出口神经根狭窄者,可向头侧成形,扩大出口神经根管。

骨性成形结束后,置换斜面工作管,咬除增生的黄韧带,探查椎间盘及后纵韧带,若无明显椎间盘突出可不做处理。松解或部分切除粘连或骨化的后纵韧带。探查神经根和完全松解硬膜囊,彻底止血,用拇指堵住镜头出水口后无明显活动性出血即可,放置引流管,拆除工作套管,缝合皮肤切口同时固定引流管,无菌敷料覆盖(典型病例见图1-5)。


图1患者,男,57岁,L4~5左侧腰椎管狭窄症伴椎间盘突出,采用椎间孔入路经皮内镜下椎管减压术治疗A.术前腰椎CT,显示L4~5节段椎管狭窄,小关节增生,左侧较明显;B.术前腰椎MRI,横断位显示L4~5左侧侧隐窝狭窄伴椎间盘突出,黄韧带及后纵韧带增生,矢状位显示右侧椎间盘稍突出,左侧椎间盘突出,关节突增生,左侧椎间孔狭窄;C.术后腰椎CT,显示左侧椎间孔成形扩大;D.术后腰椎MRI,横断位显示左侧侧隐窝减压充分,矢状位显示L4~5右侧椎间盘稍突出,左侧椎间孔成形扩大,神经根松解明显


图2患者,男,53岁,L4~5左侧腰椎管狭窄症,采用椎间孔入路经皮内镜下椎管减压术治疗A.术前腰椎CT,显示L4~5节段椎管狭窄,小关节增生,左侧较明显;B.术前腰椎MRI,横断位显示L4~5左侧侧隐窝狭窄伴椎间盘突出,黄韧带及后纵韧带增生,矢状位显示右侧轻度椎间盘突出,黄韧带增生,左侧轻度椎间盘突出,黄韧带增生,椎管狭窄;C.术后腰椎MRI,横断位显示L4~5左侧侧隐窝减压充分,矢状位显示右侧轻度椎间盘突出,左侧椎间孔成形扩大,神经根松解明显


图3患者,男,52岁,L5~S1左侧椎间孔狭窄,采用椎间孔入路经皮内镜下椎管减压术治疗A.术前腰椎CT,显示L5~S1节段椎管狭窄,小关节增生,左侧侧隐窝狭窄;B.术前腰椎MRI,横断位显示L5~S1左侧侧隐窝狭窄,黄韧带增生,矢状位显示右侧椎间盘膨出,黄韧带增生,左侧轻度椎间盘突出,关节突和黄韧带增生,椎间孔狭窄;C.术后腰椎MRI,横断位显示L5~S1左侧侧隐窝减压充分,矢状位显示右侧椎间盘膨出,左侧椎间孔成形扩大,神经根松解明显


图4患者,女,62岁,L4~5左侧腰椎管狭窄症,采用椎间孔入路经皮内镜下椎管减压术治疗A.术前腰椎CT,显示L4~5节段椎管狭窄,小关节增生;B.术前腰椎MRI,横断位显示L4~5黄韧带及后纵韧带增生,椎间盘中央型突出,椎管狭窄,矢状位显示右侧椎间盘膨出,黄韧带及后纵韧带增生,左侧黄韧带及后纵韧带增生,椎间孔狭窄;C.术后腰椎CT,横断位显示左侧侧隐窝减压充分,矢状位显示L4~5左侧椎间孔成形扩大,神经根松解明显


图5患者,男,56岁,L4~5左侧腰椎管狭窄症伴后纵韧带骨化,采用椎间孔入路经皮内镜下椎管减压术治疗A.术前腰椎CT,显示L4~5节段椎管狭窄,小关节增生,椎间盘左侧突出,后纵韧带骨化;B.术前腰椎MRI,横断位显示L4~5左侧侧隐窝狭窄,黄韧带及后纵韧带增生,矢状位显示L4~5右侧椎间盘稍突出,椎管狭窄,左侧椎间盘突出,椎管狭窄;C.术后腰椎CT,显示L4~5后纵韧带左侧部分切除,侧隐窝减压充分;D.术后腰椎MRI,横断位显示L4~5后纵韧带左侧部分切除,侧隐窝减压充分,矢状位显示L4~5右侧椎间盘稍突出,左侧椎间盘摘除,后纵韧带部分切除,椎管减压充分


2、手术注意事项:

①穿刺成功后置入工作套管时将套管顶在上关节突外侧,环锯切除上关节突腹侧部分骨质,椎间孔成形后再将套管置入,这样既可对椎间孔减压,也避免了出口神经根的挤压损伤。

②在对椎弓根上缘进行成形时,因为此处没有黄韧带的遮挡,看到骨块随环锯一同旋转时应立即停止操作,防止损伤行走神经根。

③如伴有椎间盘突出应予以取出,防止损害腰椎稳定性。

④如后纵韧带有明显增生或骨化粘连,应进行松解并作部分切除。

⑤根据神经根松紧度及硬膜囊的搏动情况,判断是否彻底减压。


参考文献:

秦春跃,沈锐,李传和等.椎间孔入路经皮内镜下椎管减压术治疗退变性腰椎管狭窄症[J].临床骨科杂志,2022,25(02):184-188.

钟志敏.经皮椎间孔镜下椎管减压治疗腰椎管狭窄症的应用研究[J].现代医学与健康研究电子杂志,2023,7(23):29-31.

脊柱微创外科学(第2版).作者:刘尚礼.戎利民.出版社:人民卫生出版社.出版时间:2017/4/1.ISBN:9787117237383

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