目的 胸腰段椎间盘突出症是指位于T10/11到L1/2水平的椎间盘突出症。目前针对该疾病的手术治疗方法有多种。但中央型、硬性的椎间盘突出对脊柱外科医生仍具有较大难度。传统的侧前方或者侧后方入路实际上还是从单侧操作，这样对位于椎管对侧的硬膜囊腹侧致压物暴露不清楚，减压也较困难，增加了手术风险。另外这些传统入路对胸腔结构有损伤，涉及的很多结构脊柱外科医生并不熟悉。本研究的目的是介绍一种新的手术技术，即环形减压与融合，并且评价它的有效性和安全性。

　　方法 这项研究于北京大学第三医院骨科开展，从2008年4月到2011年4月，共有22名中央型、硬性的胸腰段椎间盘突出症患者收入院并接受手术，男15例，女7例，平均年龄49岁。22名患者共有26个椎间盘被切除，2个椎间盘位于T10/11，8个位于T11/12，9个位于T12/L1，7个位于L1/2。这些患者中，16例返院随访，平均随访时间41个月（24〜57个月）。临床评价指标包括手术时间、出血量、围手术期并发症、术后住院时间、神经功能改善情况、减压彻底性评价、背痛、局部脊柱曲度变化及融合情况。其中神经功能改善情况用JOA评分评价，减压彻底性和融合情况用重建CT评价。

　　结果 平均手术时间是185分钟，平均出血量896ml，平均术后住院时间8天。4名患者发生围手术期并发症，其中仅2例与神经刺激有关，无1例与呼吸系统有关。参加随访的16例患者神经功能全部获得不同程度的改善，在其他6例没有返院参加随访的患者，有5例可以从他们既往的病历和随访表格中发现神经症状改善的证据。减压彻底性方面，16例患者中12例彻底减压，4例彻底减压。整体上，16例患者背痛显著缓解，局部脊柱曲度并未明显变化。此外，根据重建CT结果，16例患者中15例获得坚固融合。

　　结论 后正中切口环形减压与融合技术可用于治疗中央型、硬性胸腰段椎间盘突出症。这种方法最大的优点是减压安全有效。尽管本术式创伤较大，多数患者的脊柱稳定性得以良好维持。脊柱外科医生仍然应该了解一下我们的这个术式。

如上，我们设计了这样一种术式治疗胸腰段椎间盘突出症。众所周知，与低位腰椎间盘突出症相比，胸腰段椎间盘突出症的手术治疗风险较大，一方面与手术区域接近脊髓有关，另一方面胸腰段椎间盘突出常表现为中央型、硬性的致压物。传统的后正中切口入路指的是单纯椎板切除或是利用椎板切除后的空间勉强牵拉硬膜囊做前方减压，这种方式要么减压不彻底，要么造成神经损伤，目前实际上已被弃用。现如今主流的术式主要包括侧前方和侧后方入路，后者又包括Larson入路和肋横突切除入路。侧前方入路也可以通过微创的内镜技术完成。通过仔细琢磨这些入路就会发现，它们实际上都是单侧入路。这就产生一个问题了，对付中央型致压物，单侧入路进去，对椎管对侧的减压就比较困难。对一些技术好的医生来说，手术器械确实能够到达椎管对侧。但我们都知道，“到那里”和“能够在那里开展工作”完全是两个概念。而且，无论是侧前方还是侧后方，尤其是侧前方，都不可避免要对胸腔结构产生一定影响，遇到一些我们骨科大夫不太熟悉的组织结构。当出现胸外科并发症的时候，能否迅速得到胸外科的得力支援，尤其对基层的、年轻的骨科医生来说，这也是个很现实的问题。

所以我们设计的环形减压与融合的术式，它就有几个比较突出的特点：首先，其暴露非常充分，切除椎板之后，再向两侧切除双侧关节突关节，这样在硬膜腹侧减压的整个过程中硬膜囊始终位于术者直视下；其次，减压时对硬模干扰很小，利用双侧配合中央会师的方法，从双侧椎间盘外侧缘这样一个极外侧的角度（矢状位上避开脊髓压迫的顶点）尽可能水平地切除硬膜囊腹侧致压物；第三，后正中切口以及手术操作、器械都是咱们脊柱外科大夫比较熟悉的，对胸腔结构影响很小。这几个特点转化成优点就是：减压安全有效。

该术式也有缺点，那就是对脊柱稳定结构的破坏，但从我们的两年随访结果看，经过融合固定，脊柱稳定性的保留是理想的。我们对于融合方式的选择是这样的：对于减压后椎间隙很狭窄者，可予加压闭合、后外侧融合；对于椎间隙有一定高度者，给予椎体间cage融合，同时均做手术节段的椎弓根钉内固定。安装好螺钉连接棒后，我习惯加压拧紧。因为我们的前期研究发现胸腰段椎间盘突出症患者的胸腰段后凸有增大，而加压拧紧（尤其是在前方有cage的时候）可以部分改善局部后凸，这对维持内固定物的稳定、维持局部脊柱曲度、促进融合有好处。

   最后要特别强调这个术式的适应症，那就是中央型、硬性的胸腰段椎间盘突出症患者，并且是有神经损害、需要减压的患者。对于单侧的软性突出，我个人习惯侧前方入路。其实，每一种术式都有其独特的优点和缺点，关键是我们要根据患者的具体情况，看哪种术式最适合，最有临床获益。就像大家开会之余想去城里转转，都知道打车好，可结合北京的路况，或许坐地铁更有获益。另外大家要特别注意，外科系统的临床研究和内科还不一样，与内科系统好多“头对头”的药物试验相比，外科系统的临床研究往往还需要考虑人的因素，医生手术技术怎么样，对结果影响很大。所以，哪种术式好，对这类问题的回答要综合考虑循证医学、经验、医生技术等多方面因素，不能简单地一概而论。