Q：原上海某三甲医院放疗科医师，现在欧洲行医

　　W：上海某三甲医院普外科副主任医师，曾在美国约翰·霍普金斯医院进修

　　C：原上海某三甲医院内科医师，现为艾兰博曼医学网站主编

　　B：杭州某三甲医院泌尿外科主任

　　T：原广州某三甲医院内科医师，现在美国行医

　　L：原北京某三甲肿瘤医院病理科医师，现在某外资药企医学部工作

　　事情的起因是Q医生在大学同学群里转发了一篇他在高中同学群里看到的文章：《一个杭州人的美国求医经历》，引发了颇为激烈的讨论。鉴于其中不乏真知灼见，因此将这些讨论整理出来，以飨读者。

　　W：高大上……高大上是文笔特征，建立在良好预后和经济承受力的前提……貌似可以有类似的美国人在中国，或泰国，或印度的求医经历。

　　Q：可老百姓不管这些的。这个例子可惜的是国内没有做个活检就临床诊断，不然应该不会如此复杂。

　　W：就国内现实，所有病人都有病理诊断是不现实的，也就不会有临床诊断一说……若硬性规定病理诊断，必然使得一些人因为无法活检或等不到活检而失去救治的机会……另外，指名道姓，在给国外赞歌的同时，也直接给国内具体医生带来了压力……不同的支付制度不同的服务，如此对比和褒贬，是不公平的

　　C：当年在肺科轮转时，有进修医生说，你们医院真厉害，死活要支气管镜拿病理，我们那儿CT看着像肺癌就开刀或化疗了。

　　B：其实去美国就做了个颈椎穿刺活检，其他国内都能办到，颈椎穿刺很难吗？

　　T：其实我觉得国内的医生很棒，包括我们的同学。如果每天只看15个病人的话。你看那文章中对肖医生和Dr Chou的描述，环境和压力完全不同，病人抱着“死马”的态度去求医，心境自然不同。

　　W：大胆预测，未来如果自贸区开国际医院，且解决政策问题，国外保险机构很有可能到中国购买医疗服务。

　　B：现在这种医患关系，不等病理就开刀的，只有这种△△△△△（此处省略5个字）了。我前天一个肾盂癌为取个活检乱七八糟的该做的不够做的手段全用上，实在没找到，术前签了一大叠知情同意书，术中肾切除后冰冻半小时，我比家属还紧张，△△△△△（此处省略11个字）。甚至有医生违反无瘤观念，术中剖开肿瘤定病理后，再切器官的。

　　Q：所以啊，我觉得上面这件事最可惜的是没有活检。

　　W：但实质脏器以及难以取病理的，则是有问题的。

　　L：我看了文章。我觉得作者说法有偏颇之处。

　　Q：我没有骨科肿瘤的经验，但多发性骨髓瘤或单发浆细胞瘤并不是少见疾病。

　　W：约翰·霍普金斯医院做whipple不要求病理，术后连块都找不到也有。但化疗必须有病理。原因：有肿块就有手术指征，但，化疗必须是癌不是块。

　　L：以我个人经历，协和医院国际医疗部的服务就很好了。私立的例如美中怡和妇儿医院也非常好。所以追求服务的话不必去美国。

　　W：对。

　　L：上面那个例子，取没取病理确实是个争议话题。我有位家人的例子跟这个有点类似。多年前他体检发现PSA升高，然后做个盆部CT想看看前列腺，结果发觉骶骨前有个肿块。协和CT报告说是怀疑脊索瘤。然后协和骨科神外医生都说不会治。经研究知道北大人民医院骨肿瘤科专做骨盆这块的肿瘤切除。术前也没有做活检，直接开了，结果是神经纤维瘤。这样深的部位，那是很难取活检的，况且无论良恶性，这么大个块总要切掉的，具体解剖位置也不见得允许你因为良恶性区别在手术范围上有多大变化。所以术前没有病理既属于可理解。

　　MM老外比我们多发，但单发属于少数。没被想到只能说遗憾国内医生眼界或思路好局限……IMRT国内多了去了。浙一血液科也很不错的。总之这病人没必要出国。

　　Q：关于那个美国就医的故事再讲几句。任何有关肿瘤的治疗，任何诊断性治疗都是在没有更好的办法获得病理诊断时才考虑的，而且误诊错带来的不良后果也应在可以承受的范围之内。比如W的例子，胰腺体部穿刺到达不了的占位，只能手术活检。L的例子也是，在腹膜后的占位无法穿刺或者穿刺的风险并不比手术小。但在其他一般情况，当然应该先获得病理诊断然后考虑治疗。没有病理的放疗我们也做，但那时是在没办法的情况。我有好几个呼吸功能严重障碍的肺部占位，没办法活检，没办法手术，最后还是多学科讨论决定放疗。但5分钟的问诊就决定手术，况且手术的潜在风险不容忽视，这样的做法就值得讨论了。

　　这个病例如果设想一下下面几种情况，会是什么样的结果：

　　1 患者在国内立马接受了手术治疗，置换了钛合金假体。结果病理是骨髓瘤。看这个病人家属的钻研精神就不是一个好应付的主。到时候怎么解释骨巨细胞瘤的诊断呢？

　　2 如果更糟糕的是，如果手术后出现不可逆的功能障碍，或者再糟糕一点，术后发现是多灶性的骨髓瘤，病人从此不依不饶要打官司，医生能全身而退吗？

　　3 我转这个帖子并不是想说明美国的医疗水平比国内有多高。也不是想给大家更多的压力。只是这是一个在普通人群中广为流传的案例，而这个案例我觉得很有启示意义。像这样的患者家属应该属于优质的医疗服务医院，应该留在国内，没有理由让美国人赚这个钱，只要我们做得再到位一点。

　　病人或普通人群和我们医生的想法是不一样的。就拿中医是否有效来说，我就连我老婆也没有说服过。我们高中圈里有个同学老岳父是中医，有一次他打网球拉伤了肌肉被他岳父扎了一通好了，从此对中医深信不疑，还常常以身说法。对于这个我思考了不少时间，最后发现这确实是一个视角问题。普通百姓因为某个疾病去就医，他只会有一次或几次的经历，他的评判标准就是好还是不好。而对于同一个疾病，一个医生需要接触一辈子，不同治疗方法的选择，往往不是“好还是不好”，而是哪个方法更有效。如果方法B比方法A增加了百分之十五，往往就会弃用A。而对用方法A治好的患者来说，他就会一辈子认定A 是好方法。

　　所以，病人是求解，医生是求最优解。

　　C：@Q 你的这两段话稍微整理一下就是一篇不错的文章，投给我们艾兰博曼网吧。

　　Q：那你把我们大家的发言一起整理一下，是不是更有趣？

　　W：5分钟之前的部分，完全认同。但，5分钟的问诊就决定手术，况且手术的潜在风险不容忽视，这样的做法就值得讨论了……值得讨论：5分钟之说，显然是以家属的外行角度而言；宛如我们赞叹春晚魔术师几分钟的技艺，忽略了台下的功夫：基于临床病种分布，就诊流量，该部位病理活检难易，以及必须是高速的医疗裸奔才能满足最广泛民众就医需求的现实，所形成的快速诊疗模式。会有错漏，但会保障看病的机会。倘若每个病人都MDT，普通大众恐怕连医生的脚也摸不着。此例在浙江就找三个教授，然后共同指向上海肖医生……浙江教授显然都是明眼人……未来可能有些私立医院愿意吸收这些花得起7万美金，在语言障碍和不同文化及法律约束下才老实的人……否则，在没有足够医疗增量前提下，有限的医疗资源倾泻在这些人以及这些人要仰视的人身上，对那些不如他们强势的病人，是最大的不公。他们愿意去哪就去哪，不留不送！

　　想象一下，若未来以指南或法律形式硬性规定，手术之前必须有病理，并且以术后病理来清算手术必要性。那直接的后果就是所有外科医生会等你从诊断科的豪斯医生那里拿到明确诊断之后再接诊。这到底是祸是福？个例的经验教训，可以提高我们诊断的技能，思维更为缜密，更关注不同层次患者的需求和就医体验，但若涉及整个医疗模式，恐怕必须有流行病学，临床经济学方面的考量……

　　B：我有好几个前列腺癌的病人，八十几岁，心肺功能差，穿刺活检有风险，不穿刺没病理医保不支付，PSA都超100，直肠指检摸就是个癌样，就一直没上治疗，活生生等扩散。

　　Q：回W，我是用小键盘打字，写不了AT。

　　1 这个病例的病理结果是骨髓瘤，是常见的血液科肿瘤，国内国外都不是罕见病。

　　2 骨巨细胞基本上是良性肿瘤，一般是择期手术吧。

　　3 你也不能因为病人有钱比较较真就愿意接受误诊的风险吧。而且穿刺在这个部位也不是难事。

　　回B，那这个医保也太不同人情没有专业素养了

　　B：这篇文章的结果是，大家终于知道去美国找顶尖医院这么简单，愿意付七八万美元治癌症的人遍地是，不用土豪，郊区农民就行，只是这可能又是瞎扯的。

　　W：@Q 我讨论的核心是“5分钟问诊就决定手术”的煽情和说一下病人在国内外诊疗过程的态度差别，并没有赞同或反对国内的处理。另外，1 常见病的误诊率可以低，但绝对数是比罕见病高得多；2 我不认为因病人有钱较真就得接受误诊风险，我认为不要因为有钱或者较真，就认为一切得按自己主观意志走，误诊风险恐怕可以降低，不能杜绝。此外，还有预后及并发症。3事实上诊断过程可以几年，问诊时间可以很长，但，决定手术的时间可能远少于5分钟，甚至是理所当然的瞬间。

　　L：@B 你说的这几个病人太可悲太可怜了。

　　@B 我觉得国内私立或好的公立医院的VIP部分一样可以解决这些需求。花七万美元同样多的钱接受类似良好服务。除了部分确实高精尖技术，和国内未批准的最新试剂盒/设备器械/药物之外，治疗的实质内容不比美国差。

　　@W @Q 你俩的观点不矛盾。我都支持。（萧峰 整理）