【摘要】 目的：探讨前交叉韧带胫骨髁间棘撕脱骨折的关节镜下治疗疗效。
   方法：2004年5月～2009年12月完成关节镜下前交叉韧带胫骨髁间棘撕脱骨折85例手术。关节镜监视下行骨折清创复位，利用前十字韧带胫骨导向器在骨折床上精确定位钻成对的1.8～2.0mm骨隧道，双股骨科高强缝线经成对骨隧道袢状进入关节“十”字形固定骨块，线的未端拴桩固定于关节外螺钉上。
   结果：共73例获得随访，随访时间5～72月，平均28.7月。Lachman试验均为阴性，Lysholm评分94.2±3.6。膝关节活动度正常者64例，术后4～6周出现膝关节屈曲轻度受限者8例，发生严重膝关节纤维化者1例，经再次关节镜手术松解后功能恢复。
   结论：关节镜手术治疗前交叉韧带胫骨髁间棘撕脱骨折创伤小，方法可靠易行，可作为治疗此类骨折的常规方法。
   【关键词】关节镜；胫骨髁间棘骨折；固定
   前交叉韧带（Anterior cruciate ligament，ACL）撕脱骨折引起的胫骨髁间隆突骨折是较常见的关节内骨折^[1]。目前对于Meyers-MckeeverⅠ型骨折多采用非手术的治疗方法,如石膏固定等。但对于Ⅱ型及以上型骨折, 多数学者^[4-6]认为需要坚强内固定, 以避免可能出现的关节不稳、髁间撞击症及膝关节伸直受限等并发症^[7]。传统手术切开复位，创伤大，并发症多。目前关节镜下固定的方法有多样^[8-10]。2006年5月—2010年12月我们在关节镜辅助下采用高强缝线捆绑技术治疗85例交叉韧带撕脱骨折，效果满意，现报道如下。
   资料与方法
   1、一般资料
   本组患者85例85膝，男48例，女37例，年龄18～45岁，平均32.4岁，其中运动伤46例(54.1％)，交通伤31例(36.5％)，日常生活伤8例(9.4％)。病程2~70天，平均5.8天。按Meyers-McKeever分型标准：Ⅱ型55(64.7%)例、Ⅲ型26(30.6%)例、Ⅳ型4(0.05%)例。术前经膝关节正侧位X线片，CT，MRI检查见累及前后交叉韧带的髁间隆突中部骨折2例、合并胫骨平台凹陷骨折4例，合并半月板损伤12例。
   2 手术方法
   2.1骨折块的准备
   患者取仰卧患膝屈曲90°位，连续硬膜外麻醉，患肢大腿根部上气囊止血带，70Kpa，重力关节灌洗液悬挂在高于术膝1.2m处，常规前内、前外侧入路置入关节镜及工具。行关节镜常规入路清除关节内积血及凝血块，确诊交叉韧带撕脱骨折，处理半月板等其他损伤，仔细清理骨床及撕脱骨块。胫骨髁间隆突前区的骨折，应仔细清除血凝块及游离碎骨块，用关节镜刮勺略加深胫骨侧骨创面(图1)。陈旧性骨折不愈合的病例需使骨折面的两面新鲜化。撕脱骨片已前翘畸形愈合的病例需使愈合的后端再骨折并使创面新鲜化。
   2.2骨道的建立及捆绑线的引入
   试复位成功后，于胫骨结节内1cm处做2～3cm小切口。Stryker前交叉韧带(ACL)胫骨瞄准器65°角定位骨隧道内口。其位于胫骨髁间隆突骨折创面后缘正中，外口定位于胫骨结节内下方，用1.8～2.0mm钻头钻取骨隧道后，拔出钻头，过该隧道插入18号硬膜外穿刺针，用刮勺向下压ACL体部使穿刺针穿ACL体部露头(图2)。沿针管插入PDS-Ⅱ0号可吸收线做牵引线关节内穿出，从前内侧入路牵出关节(图3)。若该针不能顺利地从ACL体部穿出，可用穿刺针自前内侧入路穿入ACL体部，自针管穿线过ACL体部，线的关节内部分与胫骨髁间隆突骨折床后部穿出骨隧道的线的未端打结连接，形成接力完成穿线过程。然后用两把止血钳分别固定该牵引线的两端。同法用前交叉韧带(ACL)胫骨瞄准器50°于胫骨创面前缘正中钻孔，PDS-Ⅱ0号牵引线于关节内穿出，自前内侧入路牵出，同样用止血钳固定两端备用。取一根长PDS-Ⅱ0号线两端自身打结做形闭环、再将环拉紧成袢形双线。分别将自前内侧入路出关节的牵引线与双线的袢形两端打结，牵拉牵引线的胫骨隧道侧，将双线拉入关节形成前后方向的袢形固定骨块（图4）。同法可于胫骨创面的两侧缘中间再钻一组骨隧道，同法引入双股PDS-Ⅱ0号横形固定骨块，固定线的未端自胫骨隧道外口引出。于胫骨结节内侧切口下方与胫骨干近端成锐角拧入一枚带垫片的空心螺钉（图5），螺钉先不拧到底。拉紧两组固定线，做后抽屉试验动作，关节内两组双线成“十字”交叉，探针探查复位状况。解剖复位后，将线拴桩捆绑于的螺钉上，此时将螺丝钉拧紧，螺钉旋进时产生很大的拉力将再次拉紧固定线，使骨块牢固固定。关节内两根双线成“十字”交叉，线绷的很紧固定非常有力。螺钉拧紧后即完成解剖复位和固定。
   2.3合并平台凹陷骨折的处理
   合并胫骨平台凹陷骨折的4例，关节镜监视下用前交叉韧带(ACL)胫骨瞄准器辅助于凹陷的平台下方8mm骨隧道，插入植骨棒夯击平台使其复位，C臂X光机及关节镜监视下复位成功后，植入异体或自体松质骨，夯实。植骨后再行撕脱骨折的固定术。最后做切口植入平台支持钢板固定已复的平台。需避免螺丝钉搅断固定线。
   3.术后处理
   术后肢体由膝关节卡盘可调支具伸膝位固定。一天后拨引流管，被动活动髌股关节以防粘连，直腿抬高锻炼股四头肌。卡盘支具固定2周后放开卡盘膝关节做主动伸屈活动，活动范围逐步增加到0～90°。拄双腋杖患肢免负重行走6周，6周后逐步负重，此时卡盘伸屈限制解除。12周完全负重，去支具。每1～2月来院复查，摄片并指导功能锻炼，术后半年门诊手术取出螺钉。
   结果
   因失访12例，最终成功随访73例，随访时间10～72月，平均28.7月。末次随访时拍X线片示骨折均解剖复位或接近解剖复位；Lachman试验均为阴性；Lysholm评分94.2±3.6，较术前评分46.5±2.9有统计学意义（P＜0.05）。膝关节活动度正常者64例，术后4～6周出现膝关节屈曲轻度受限者8例，活动度0°~90°，给予闭合松解后膝关节功能恢复正常；发生严重膝关节纤维化者1例，活动度0°~30°，再次行关节镜下松解后功能恢复正常。
   讨论
   胫骨髁间隆起前区是前交叉韧带的附丽区，该区撕脱骨折属于ACL损伤。手术治疗可以使膝关节获得稳定，避免膝关节伸直障碍及发生与ACL损伤有关的继发退变。传统的手术是经膝前正中切口切开关节囊复位骨折，固定方式有缝线、钢线与螺钉等。但其创伤大，术后瘢痕明显，容易引起术后关节粘连，严重影响关节功能的恢复。关节内使用螺钉固定需二次打开关节取螺钉，这就会加重创伤，影响患者的康复，并且加重患者的经济负担。关节镜手术具有创伤小、手术精确、固定牢固、恢复快的特点而日益引起骨科医师的重视^[11-14]。
   随着关节镜技术的日趋成熟，治疗胫骨髁间棘撕脱骨折的方法及内固定的方式也多种多样。有报道关节镜下使用空心螺钉治疗胫骨髁间棘撕脱骨折的方法，我们也使用过这种方法，但因螺钉拧入易发生伸直位髁间窝撞击而最终放弃。要克服撞击需扩大髁间窝，加重了关节创伤。骨折愈合取螺钉时需关节镜下取出或切开关节取出，病人需住院手术，大大增加了治疗费用和取螺的痛苦。也有文献报道使用细钢丝固定骨折块的方法，笔者认为用细钢丝在关节镜下进行操作有一定困难，且钻取的隧道因牵拉钢丝打结时会变大，钢丝弹性较差可切割骨块造成再骨折以及收紧钢丝时有可能切割前叉韧带并造成损伤。
   采用不同缝线固定骨折块的报道也有很多。例如Hwang等(2007年) 采用No.5 Ethibond 线结合陶瓷纽扣关节外固定方法。Yong 等(2008年)采用No.2 poly dioxanone线( 2-PDS) 全关节内3～4个锚型结固定方法。Michael等(2009年) 采用两根Synthofil线固定骨折块的方法。但我们采用骨科高强缝线，对于以ACL撕脱骨折为主的髁间前隆突前区骨折，由于骨隧道关节内开口位于胫骨创缘的四周，“十字”缝线固定时有4个隧道口，拉紧固定线非常容易复位，且不易产生翘翘板现象。“十字”交叉固定接触面大，接触充分，双根四股骨科高强缝线强度大。对于Meyers-McKeeverⅣ型骨折的往往骨块较碎，需要多做几组隧道过线才能可靠固定。一般需附加内外侧冠状面的固定线或前后方向矢状面的固定线来增加固定效果。固定线在关节内可形或“井”字或“卄”字形来增加接触面提高固定效果。
   上述方法缝线一直在关节外打结，这可能造成收紧的缝线松弛，造成复位欠佳或者失败。在我们的研究中将固定线捆绑于与胫骨近端成锐角且未拧紧的带垫片的螺钉上，在拧紧螺钉的同时也拉紧了固定线，且拉力强大，可超过用手打结的张力。防止了打结不紧而造成的固定失败或重新固定。也可防止打结后固定线陷入胫骨骨内造成松动而引起固定失败。可能的缺点是螺钉预留过多拧紧时造成固定线拉断。我们选用6.5mm的松质骨半螺纹螺钉加垫片，预留的长度以2-3个螺距为妥。拧紧螺钉时需用探针感知线绷紧的程度，适可而止，以防断线。半螺纹螺钉的优点是不会切割线，骨折愈合后即可门诊手术取出螺钉，及方便又经济。
   对于单纯的胫骨平台塌陷骨折在固定胫骨髁间隆起骨折之前应在关节镜及C型臂X光线机监视下行复位植骨胫骨平台固定术。某些陈旧性撕脱骨折由于韧带已挛缩难以复位，可行韧带重建术。对于骨块较小或难以固定的粉碎骨折也应行重建术对于合并侧副韧带损伤的患者应做修补术或重建术。半月板等其他关节内损伤需同时处理，此种情况下手术时间可能延长较多，需注意止血带麻痹。
   关节镜下手术创伤小，恢复快，术后主张早期功能锻炼，术后关节不易粘连。手术精确，对关节干扰小，骨折易愈合，完全可以胜过切开复位固定术。胫骨髁间隆突中部撕脱骨折属于膝关节内骨折，尽管采用关节镜下的微创手术，术后仍然需要制动为骨性愈合提供条件。术后6~8周，骨折基本愈合，12周完全愈合。少数病例术后会出现膝关节活动受限。我们采用支具制动患膝，患者主动及被动活动关节避免关节粘连，膝关节的活动度很容易恢复，依从性差的病人可能引起关节粘连强直。本文有5例病人膝关节屈曲轻微受限。
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                                        图1                              图2

图3                             图4

图5                             图6