国内关节镜外科事业的现状与未来

2014-07-18 文章来源:关节镜学会 点击量:598   我要说

现代关节镜外科产生于上世纪50年代,虽然历史很短,但他却是一个不断创造奇迹和飞速发展的学科。我国的关节镜外科事业经过30多个春秋的成长与发展,可以说是经历了从无到有,从小到大,从单纯的镜下诊断到高超的镜下手术技术,从数量的普及到质量的提高。几代学者们不懈的努力奋进与钻研,逐步形成了我国特有的体系和人才梯队。从而使我国关节镜外科事业以其举世瞩目的成就展现于世人,其发展的速度和规模已能与欧美发达国家相媲美,技术水平也逐渐跻身于国际先进行列。

我国关节镜事业发展迅速

早在1918年日本的Tagaki就将膀胱镜用于膝关节内检查。1925年美国人报道了关节镜诊断膝关节半月板病变。20世纪50年代,随着冷光源和光导纤维的出现, 日本研制成功了临床实用型关节镜和手术器械, 在镜下完成了第一例膝关节镜手术。70年代, 随着关节镜器械、设备的完善和发展,关节镜技术开始在世界范围普及和应用。直到80年代初关节镜技术才被引入中国。进入90 年代,我国开始引进欧美先进的高精密、高清晰度关节镜监视设备与先进的手术器械,与外国的交流学习日益密切。21世纪的最初10年,我国关节镜技术和设备得到了跳跃似的发展,实现了与国际同步。同时我国关节镜事业的发展并不完全依赖于先进设备,在技术和功能上我们进行了一系列的开发和改进,创造出了大量适用于国人的操作规范和器械。

我国关节镜事业具有宏大的规模和影响力

在中华医学会骨科分会的支持下,关节镜学组经过长期的推广和培训,目前我国所有的省市级城市均具备了关节镜设备,全国拥有的关节镜超过1000台,有15个省成立了专门的关节镜外科专业学组,专门从事关节镜外科的医师1500余人,兼职从事关节镜外科的骨科医师超过2000人。

在北京、上海等一些发达城市其关节镜技术水平已经能够和发达国家媲美,特别是最近10年间,500余个县级医疗单位,亦购置关节镜设备,选派专门人员进修学习,使得关节镜技术在基层遍地开花,为许多关节疾患的患者解除了痛苦,适合我国国情,最大限度的覆盖了人群。据不完全统计目前我国能够进行关节镜手术的医院800余家。在2009年我国完成关节镜手术11万余例。目前我国是拥有关节镜数量最多,关节镜外科从业医师最多,完成关节镜手术数量最多的国家之一。同时在关节镜外科的科研领域我们也取得了傲人的成绩。2009年发表于国内核心期刊的关节镜外科领域专业文章600余篇,发表于SCI的文章50余篇,2000年以来举办国内关节镜专业学术研讨会及学习班200余次,承办国际性学术研讨会10余次。很多关节镜外科医师出国进修学习,成为一些国际顶尖运动医学与关节镜学术团体(如ISACOS等)的委员,还有一些优秀的学者成为顶尖关节镜外科杂志(ARTHROSCOPY)的特约编委,中国的关节镜外科医师正逐步得到世界的认可,他们的创新性观点正在影响着国际关节镜理念。中国的关节镜外科事业正逐渐扩大其对世界的影响。

我国的关节镜外科的应用领域不断扩展

关节镜技术在膝关节和肩关节的应用最为广泛、最为深入。比如膝关节半月板的缝合技术是近些年发展最快的领域,逐渐突破了红区白区的绝对限制,缝合的方法逐渐由缝线,半月板箭,蜂尾钉等可吸收材料,发展到FasT-Fix等先进技术。2009年我国共完成半月板缝合2000余例。半月板移植是目前关节镜外科领域最高精尖的技术之一,涉及到移植物的保存,测量匹配,缝合固定等多个精密环节。而成熟的关节软骨保存是半月板移植的重要前提。自从Milachowski报道首例同种异体半月板移植术以来,全世界总共已有超过4000例半月板异体移植病例施行。Noyes等认为同种异体半月板移植在减轻膝关节疼痛和改善膝关节功能方面短、中期疗效令人满意,对关节面有一定的保护作用。2009年我国完成关节镜下异体半月板移植52例,取得了满意的临床效果,已经完全掌握了各个技术环节,在该领域处于国际领先地位。

同时关节镜技术在肩关节创伤和疾病中治疗作用逐渐加强,近些年国内一些高水平技艺精湛的医生学者,专门致力于肩关节镜的研究,能够完全实现肩关节镜下SLAP损伤,Bankart损伤,高难度的肩袖损伤、肩关节脱位不稳的治疗,收到了理想的效果。在2009年我国完成肩关节镜5000余例,其中肩袖损伤、SLAP损伤,Bankart损伤修复800余例。髋、踝关节镜是近年来发展迅速的关节镜技术,特别是将髋关节镜联合应用于治疗股骨头坏死的技术是我国的首创。1985Andrew提出了肘关节镜手术的一些基本操作规范,此后肘关节镜手术在国内得以迅速发展,是我国常规关节镜手术之一。2009年我国完成髋关节镜800例,肘关节镜1500余例,踝关节镜2000例。近年来小直径的关节镜用于距下关节和腕关节治疗非创作性后足部疼痛和腕部软骨损伤修复。关节镜技术作为骨科成熟的微创技术,通过设备的不断改进和手术技术的提高,将来可应用于所有全身关节,甚至应用于关节外手术,如腘窝囊肿、臀肌挛缩、网球肘、斜颈以及关节镜监视下骨折的复位内固定等。通过小切口完成复杂的骨科手术,为关节镜开创了新的用途,减少手术的创伤和痛苦,使患者更快康复。

近些年我国学者在韧带重建方面实践和研究取得了一些成果,受到国际上关注。膝关节前、后交叉韧带重建是最成熟的关节镜手术之一,美国骨科医学委员会(ABOS) 2003年的统计显示ACL重建手术的例数在全美骨科手术中居第6位。而我国叉韧带重建也是非常稳定和数量巨大的关节手术之一,并且重建的方法还在不断创新。2009年我国共进行叉韧带重建18000例,但是也要面对与欧美发达国家遇到的同样的问题-“移植物的松弛。我国的关节镜医师通过控制3方面的因素将松弛的发生率降到最低。第一是选择哪种移植物?自体腘绳肌腱移植物由于不存在排异反应及良好的生物力学特性,松弛率发生最低,是目前应用最多的移植物。有的学者曾首创了8束移植物重建技术。同种异体韧带使用方便,又可避免自体取材造成的损伤,其使用也日渐广泛。异体肌腱深低温保存使得抗原性降到了最低、近期效果与自体材料相比无明显差异。2009年国内共进行自体韧带移植12000例,异体移植物5000余例,人工韧带600余例。第二是选择哪种固定方法?可吸收界面挤压螺钉曾经被认为是前交叉韧带固定的金标准”,但随着解剖固定理念和骨隧道技术的发展,各种悬吊固定技术占据了主流,股骨侧采用了endobutten固定技术,胫骨侧采用了胫骨固定翼或纽扣固定,目前固定效果最肯定的是带袢钢板和胫骨固定翼组合固定。在2009年我国进行了4000例界面螺钉固定,8000例带袢钢板固定,1500例胫骨固定翼固定。第三是选择单束还是双束?单束重建的时间较长,远期疗效明确,成功率为70%~95%,主要的并发症是关节不稳和软骨退变。双束重建出现的时间较短,1990Radford首次在实验室进行了双束ACL重建。双束重建方法在理论和实验结果方面显示了一定的优越性,但是双束重建的临床疗效是否优于单束重建还在进一步的验证中。多数学者观点是双束重建组旋转稳定性优于单束重建组,双束重建技术是一个里程碑,掌握双束重建技术标志着关节镜技术水平处于国际领先地位,在2009年我们共进行单束重建15000例,双束重建3000余例。短期临床效果并无明显差异。同时我国学者开创了很多韧带移植重建的新方法,取得了一些首创的成果如韧带中心加筋的方法、界面螺钉固定移植物出现固定位点偏移的研究、异体皮质骨螺钉固定的研究等。

关节镜下自体软骨移植临床效果好,在国内逐渐得到了广泛的应用。2009年我国共进行自体软骨移植300余例,临床效果与国际文献报道一致。同时我国关节外科医师对异体软骨移植进行了可贵的探索,研究水平达到了国际领先水平,2009年完成异体软骨移植18例,通过采用深冻异体软骨移植物延长软骨的保存时间和降低软骨的免疫原性。短期疗效肯定。未来的研究方向是进行新鲜的异体软骨移植,更大增加软骨细胞的成活率。

我国关节镜事业发展展望

关节镜下完成关节病损组织工程学修复与替代将是该领域中的又一次革命!我国在该领域有深厚的理论研究基础,能够为临床做出充分的准备。主要集中于种子细胞,生物支架和诱导因子的研究。种子细胞主要有半月板纤维软骨细胞,间充质干细胞。纤维软骨细胞可直接在关节镜下从自体损伤的半月板中获得,是目前应用最广泛的细胞来源之一。基质支架要满足膝关节本身结构的高生物力学要求。近年来支架材料研究的另一趋势则是利用人或动物来源的材料,经过去细胞、部分或完全去有机质或无机质、去抗原等处理后形成生物衍生材料。很多细胞因子已被发现可用于软骨细胞培养的增殖和分化,目前研究最多的是TGF-βTGF-β是一族广泛存在、具有多种功能的多肽生长因子,对骨组织结缔组织及免疫系统等的细胞均有调节功能。有相关研究表明它能诱导软骨形成。我们已做好大量的前期工作,在不远的将来我们一定能够实现自体细胞重建软骨、半月板和韧带。

事实表明,我国目前涌现出一大批年富力强、学术造诣深,镜下手术操作技术精湛的学者,他们是我国关节镜外科事业的中坚力量,在他们奋进、开拓,努力工作的情况下,关节镜领域中新的研究,新的发现,新的方法将不断的问世。必将对国际关节镜外科领域产生巨大影响。特别是随着我国经济的高速发展,医疗保险范围的逐渐扩大,人们生活水平的快速提高,生活质量需求的递进,那么拥有13亿人口的中国在该领域的病例数量、手术质量和技术水平将超越世界各国处于前列地位。


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