交锁髓内钉治疗骨折综述

2009-01-07 文章来源:admin 点击量:2335   我要说

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    髓内钉固定治疗长骨骨折的历史,一般是以1940年KUNTSCHER设计与应用髓内钉作为起始。近年来,随着生物力学在骨科领域的广泛应用和深入研究,交锁髓内钉技术逐渐发展成为治疗长骨干骨折的主流技术。髓内钉内固定之所以能历时60多年而“经久不衰”,除由于其合理的基本理念以外,还在于其设计和安放技术不断得到改良、临床效果不断提高,从而能不断给予使用者新的吸引力和信心。但目前随着交锁髓内钉技术的广泛应用,由此所显露出来的问题也日益明显。
    交锁髓内钉固定属于一种轴向型固定,它在保持肢体长度的同时,通过控制旋转功能从而增加了断端之间的稳定性,刺激骨痂生长,促进骨折愈合,符合允许患肢尽早活动、加快功能恢复等理想内固定标准。但它也不是完美的技术,在半个多世纪的手术实践中,发现这类手术也有一些可能的并发症,术中并发症主要有1骨折远、近端的骨质劈裂, 2扩髓时出现肺栓塞,3股骨颈、股骨小转子骨折等,术后并发症主要有1 脂肪栓塞综合征2 伤口感染、疼痛3 肢体短缩,旋转、成角畸形4 髓内钉及主钉断裂 5 膝关节活动障碍 6 骨不连及愈合延迟等,但带锁髓内钉的应用,也的确解决了许多以往骨折治疗的难题,如股骨下段骨折,长骨多段骨折,肢体短缩延长术等。同时,此方法已广泛应用于四肢长骨骨折治疗中,其实,只要术者熟悉人体解剖结构,正常应用交锁髓内钉器械,熟练掌握穿钉技术,全方位考虑相关因素,完全可以减少这些并发症的发生。
    目前在交锁髓内钉的发展过程中,引起较多争议的主要包括闭合插钉技术、髓内钉技术、扩不扩髓和静力型与动力型4方面的问题。
(1)闭合插钉技术。与开放性插钉相比,闭合插钉可显著减少骨折部位的再损伤、减少感染、提高愈合率。但与开放性插钉相比,手术困难增加,对技术要求更高,手术需要有荧光增强和图像记忆功能的C臂X线机和X线防护衣。主要适用于胫骨骨折治疗,对于股骨治疗,由于股骨位置较深且体表不易触及,手术难度大。
(2)影响髓内钉固定效果的因素主要有:弯曲度、刚度和强度等因素。四肢长骨都有一定的弯曲度,若髓内钉弯曲度与长骨半径不匹配,使髓内钉插入长骨骨髓腔深处时环状应力明显增加,当环状应力超过骨的强度时就会发生骨折。髓内钉的结构特征和截面几何学均于材料的强度和刚度有关。髓内钉材料多为不锈钢或钛。不锈钢的弹性模量大于钛,而钛比不锈钢切迹敏感性高。所以选择骨科内植物最好是钛。
(3)扩不扩髓问题。扩髓与否,主要取决于患者自身状况,开放性骨折、新鲜骨折伴有严重软组织损伤、外固定支架治疗后作二期髓内钉固定、多发性损伤或伴有胸部损伤的患者,不应使用扩髓插钉。反之,骨折畸形愈合后作截骨矫正或骨不连的患者,一般均需扩髓后插钉。至于其他骨折,是否在插钉前扩髓,则应根据患者情况、手术条件等综合考虑。如有条件,可考虑采用不扩髓技术。
    不扩髓的优点是手术简单、迅速,插钉快,术中出血少。不扩髓时髓内压力不增加,可以减少脂肪栓塞或感染的发生。但不扩髓使用的髓内钉细,术中和术后髓内钉容易断裂;插钉时骨折远端产生局部应力集中,髓腔形态和髓内钉外周形态不一致,接触面积小,受力不均匀,都容易发生移位和断钉。 而扩髓是髓内钉固定所特有的技术。扩髓可以使髓内钉与髓腔的接触更加紧密,有利于骨骼对位,也可加强髓内钉原有的功能;扩髓后的骨屑释放成骨活性物质,有利于骨折的愈合。。但扩髓也并非绝对完美,主要是破坏髓内血供,还有可能造成皮质血管阻塞,但可通过骨膜供血得到代偿;扩髓术中出血使骨厚度下降,降低了骨的强度、刚度及抗扭转能力。扩髓还可使髓内压力过高,使髓内的脂肪、促凝物质等大量进入血液而导致脂肪栓塞,增加栓塞及感染的发生。
(4)静力型与动力型的区别。对于稳定性骨折,采用动力型固定,增加轴向压力,促进骨痂生长,有利于骨折愈合。对于不稳定性骨折,则采用静力型固定,由于骨折碎块复位时不需要剥离骨膜,只要最大限度地保留骨折断端及碎骨的血运,即可促进骨折愈合。在骨痂出现后, 可去除穿过圆形孔的螺钉而保留长圆形孔内的螺钉,改为动力型固定,能够促进骨折愈合。静力型交锁髓内钉增加了髓内钉断裂的风险,如果骨折不愈合,最终会发生断裂或使骨折愈合延迟或骨不连结。
    综上所述,在医疗技术飞速发展的今天,交锁髓内钉技术也应增加科技含量,提高手术成功率,减轻病人的痛苦。如果能够解决主钉断裂、术后骨不连结、二次骨折等基础性问题,交锁髓内钉技术对长骨骨折治疗的应用将更加广泛。当然,这还需要很长地一段路要走,希望广大医疗工作者不断积累经验,通过交流加深认识,使交锁髓内钉技术更趋完美。
    近年来在髓内钉发展过程中,引起较多关心和讨论的是对3种技术的评价:闭合插钉技术、交锁技术和不扩髓技术。医学科学的讨论,有许多是不能用“是”或“非”来作结论的。对上述3种技术的评价就是如此。闭合插钉技术并非新技术,KUNTSCHER钉问世后不久即有闭合插钉技术的介绍。显然,闭合插钉可显
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