国家卫生计生委近日印发《关于进一步加强基层医疗卫生机构药品配备使用管理工作的意见》，调整了基层医疗卫生机构只能配备使用基本药物的办法。为什么放松基层用药限制？口子能开多大？这对老百姓有什么好处？会不会冲击基本药物制度？

基药制度实施带来两方面问题。

一是用药品规受到很大限制。各地对于基药政策不知道是本意还是误读，均规定基层医疗机构只能使用基本药物目录内药品。为保证这一规定落实得不折不扣，很多地方同时规定只能使用集中采购平台挂网药品，没有挂网的不能用，也不能更换厂家和品规；只能按照挂网价格采购，价格倒挂也不能自行调整；只能从规定配送企业购进，不允许私自从其他企业采购等等。

二是存在严重的配送不及时不到位。据今年上半年调查，某县基层医疗机构无法正常派送的药品达450个品规，占18.13%，其中大部分为常用药品，如急救药西地兰、阿托品、副肾素、速效救心丸、氯化钾、碳酸氢钠、硝酸甘油、呋塞米（速尿），治疗感冒的利巴韦林注射液（病毒唑）、四季抗病毒合剂、盐酸吗啉胍（病毒灵）、抗病毒颗粒、感冒清热颗粒、柴胡注射液，治咳嗽的甘草片、氨茶碱、小儿止咳糖浆等。一方面形成新的看病难看病贵，另一方面给医疗安全带来隐患。

为何允许使用非基药？

近日，国家卫计委印发的《意见》，调整了基层医疗卫生机构只能配备使用基本药物的办法。

此前，政府办的基层医疗卫生机构只能全部配备和使用基本药物，这些基本药物包括国家基本药物目录药品和各省增补的基药目录药品。此次放开用药限制，可以使用医保目录内的非基本药物，是出于什么考虑呢？

药政司有关负责人指出，部分大中城市社区卫生服务中心和农村乡镇卫生院经过多年发展，服务功能和能力大大增强，临床用药需求增加。为更好地适应基层基本医疗服务新要求、新特点，进一步满足基层用药需求，允许基层医疗卫生机构配备一定数量或比例的非基本药品。

北京大学医药管理国际研究中心主任史录文解释，很多慢性病如高血压、糖尿病等，使用的药物是非基药，而且要长期服用，因此在基层医疗机构往往买不到，患者还得定期去大医院买。基层也能使用非基药后，能解决这部分患者的买药之难，衔接大医院和基层用药，有利于促进双向转诊，建立分级诊疗，更好地满足患者的需求。

《意见》提到“配备一定数量或比例非基本药品”，但没明确规定，各地使用非基药的情况如何？据悉，已经有不少省份在基层打开使用非基药的“口子”，允许适度配备，满足基层用药需求。如安徽最早明确在基层可以增加一定比例非基药；山东省明确，非基本药物的配备品种和采购金额，占基层机构所有药品配备品种和采购金额的比例均不应高于20%；浙江明确不超过30%；上海在基层社区卫生服务机构增加30种非基药，使用药品达到800多种。

在基层医疗机构，非基药的数量或比例究竟多少合适？卫计委药政司司长郑宏认为，“制订基本药物采购计划，既要兼顾数量、质量、价格，也要考虑品牌、剂型、规格，还应与当年的消费指数、物价水平、医保筹资、工资收入挂钩，并留有余地。”因此，主张将基层药品采购纳入地方财政预算，在收支平衡前提下，最大可能地采购优质企业生产的品种和剂型，满足人们的需求。从地方实践来看，多地非基药比例不超过30%。

使用非基药怎么报销呢？药政司有关负责人解释，基层医疗卫生机构使用的基本药物和其他药品，都要通过省级平台网上集中采购、集中支付并零差率销售，严禁网下采购。也就是说，统一按照医保、新农合政策报销，零差率销售，没有加成。

为何不鼓励增补基药？

《意见》同时明确，以省（区、市）为单位增补非目录药品是基本药物制度实施初期的阶段性措施。而2012年版国家基本药物目录基本适应基层用药需求，因此不鼓励进行新的增补。

既然放开了使用非基药的“口子”，为何不直接把这些非基药增补到基药目录中，省得麻烦呢？

药政司有关负责人说，基本药物制度实施初期，为缓解基层用药不足，作为阶段性措施，允许各地以省（区、市）为单位增补非目录药品，既发挥了积极作用，也存在着不规范的问题。随着2012年版基本药物目录的实施，《意见》明确提出不鼓励进行新的增补。

史录文说，北京大学医药管理国际研究中心在2011年3月专题研究了27个省份已公布的增补基本药物目录，平均增补188个，加上307种国家基本药物，我国基层医疗卫生机构平均配备基本药物达到了500种左右，有些省份达到600种，远远高于世卫组织推荐的标准。2012版的国家基本药物目录药品达到520种，增补后有些地区达到800多种，已接近医保目录品种总数。

史录文介绍，调研发现各省重合的药品只有1种，这说明各省增补药品的随意性太强，地方存在一定程度的保护主义，而且一味满足基层医疗卫生机构的“习惯用药”，会导致滥用抗生素、激素、维生素以及输液现象愈演愈烈，也隐藏着医药腐败的可能。该中心在2010年底还对6省261家基层医疗卫生机构的基本药物使用情况进行调研，发现经济不发达地区的抗生素和注射剂的使用比率仍然很高。“不应继续鼓励这样的用药方式。”

药政司有关负责人说，放开基层使用非基药的“口子”，不等于鼓励各省随意增补，而应挑选和当地公立大医院相衔接的医保目录内的非基药，使其在基层也能买到，并能报销更多。有利于分流大医院患者，也有利于推行分级诊疗。

会否导致基药受冷落？

放开非基药使用限制，会不会大家都去用非基药，架空基药目录，基药制度变成虚设？

药政司有关负责人解释，仍鼓励优先使用基本药物。通过处方审核和处方点评等方式加强监管，提升合理用药水平。发挥药师在指导合理用药，特别是在处方审核与药物合理使用管理及研究工作中的作用。推广《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》，加快基层信息化建设，通过信息化手段来促进合理用药。

史录文认为，放开限制不会削弱基本药物的地位，反而会加强基本药物制度的作用。各省增加的医保、新农合药物，不一定都会和目录中的基药功效重合，即使同一疾病每个人的用药都会有所不同，非基本药物不一定适合每一位患者。而且还有医保、新农合的约束，也有使用比例和金额控制，满足了大量的、一般性的基本需求，同时适度照顾了特殊性的需求，从这个层面完善了基本药物制度。

“基本药物不一定就是差的、人人不喜欢用的药物。它只是一种人人可公平获得、可及的保障性药品。国家通过一个完整的筹资、遴选、采购、供应的体系，保障人人有药可用。所以放开基层用药限制，只对基层用药问题改善，基本药物的主体保障作用仍在发挥。”

《意见》出台后，基层医疗机构与大医院使用的相同基药，以及相同的医保内的非基药，仍是同城不同价。今后两类药品仍需要通过各类定价方式改革，实现同城同价，减少医保、新农合支出，减少看病支出。

彻底放开或是正道

基药作为医改中最具争议的话题之一，多年来一直被地方政府作为速战速胜的政绩工程。然而五年来，一直纠结在以基药为核心的药品采购式的医改早已令政府丢了“面子”，失了不少人心，而探究其根本核心：其一，零差率销售；其二，只能配备使用基药。而后者更是在基药制度实施之初就备受争议，也导致当前各地方增补呈畸形发展。

而此次《意见》出台，虽然意味着基层医疗卫生机构将不再受到只能配备使用基药的限制，患者在社区医疗机构和卫生院选择用药的范围扩大，基层与大医院用药衔接也更加方便。

但之所以造成今日需“查漏补缺”进行发文布告，多源于招标制度过于神秘，使得即便增补千余种基药，但基层用药依旧短缺。而这次放开基层用药限制时，国家卫计委不鼓励进行新的增补，很明显就是对省级增补持否定态度。

既然国家卫计委也觉察到行政干预管制效果并不好，那相关部门就应该将此《通知》不折不扣地执行下去，彻底放开：一是各地要切实放权给医疗机构，让医疗机构以“临床需要”为筛选非基药的基本原则；二要让医疗机构自主定价，切勿行政干预。同时，继续在药品质量、流通秩序、商业贿赂等方面“大做文章”，只有这样才能杜绝不良现象的发生，才能真正从根本上解决基层用药短缺问题，使药品政策走向正道。

　　　相关链接：国家卫生计生委关于进一步加强基层医疗卫生机构药品配备使用管理工作的意见