[关键词] 股骨颈骨折；骨移植；带缝匠肌髂骨块；内固定

 

     股骨颈骨折极易损伤股骨颈部血供系统，而年轻患者股骨颈骨折多为高能量创伤引起，常伴多发性损伤，缺血性坏死及骨不连的发生率高^[1]，治疗相对困难。作者自1998年1月至2006年1月采用带缝匠肌髂骨块转移植骨加压螺钉内固定治疗青壮年陈旧性股骨颈骨折32例，取得良好效果，现报道如下：

     本组32例，男24例，女8例。年龄24～45岁，平均35.4岁。股骨头下型骨折8例，经股骨颈骨折14例，股骨颈基底部骨折10例，股骨颈骨折术后内固定失效13例，骨折至手术的最短时间28天，最长90天，平均45天。

2.1 术前处理：本组病例中除13例手术固定失效二期翻修以外。余19例均为多方面原因导致的误诊和误治所致。常规手术前准备，备血300-600ml，空心加压螺钉器械箱。

2.2 手术方法：为便于操作，采用改良（smith-petersen切口），使患者仰卧，施行手术一侧的部及背部扁枕稍垫高，使背侧与手术台面成30度角，切口自髂嵴中部或前1/3开始，向前沿髂嵴至髂前上棘，在缝匠肌与阔筋膜张肌之间向下10-20Cm然后再弯行向后，直达大腿中部为止。

显露途径包括股骨及髂骨两部分。先切开浅筋膜，在髂前上棘下方10cm处寻出股外侧皮神经的后支，向内侧牵开沿大腿前上外侧切开阔筋膜，找出阔筋膜张肌及缝匠肌之间的间隙，向下扩大分离，股外侧皮神经即由此下降，将缝匠迹向内牵开臀肌及股外侧肌向后牵开，如此股直肌上部肌腹即可显露。至此股骨部分显露暂停，接着进行髂骨部分的显露。

     沿髂骨切开深筋膜，切断臀中肌及阔筋膜张肌在髂嵴的起点。在髂骨翼外侧剥离臀中、小肌及阔筋膜张肌，充分显露宽臼上沿和关节囊的上外侧。

     在髂前下棘稍下切断股直肌直头，向下反转至宽臼上沿其反折头亦切断。在分开股外侧肌时，注意由股神经分出至该肌的肌支及旋股外侧动脉的升支，后者约在宽关节下4-5cm。旋股外侧动脉的升支与横支一般需要切断、结扎。在向下牵开股直肌时，注意勿损伤至股直肌的神经，以免影响膝关节功能。髋臼上缘显露后，髋关节前侧的耻骨肌、脂肪组织及覆盖其上的耻骨肌筋膜均被显露于创口的底部。切开耻骨肌筋膜，将耻骨梳及关节囊前臂的耻骨肌作骨膜下剥离，并将其向内推开，直至关节囊的前侧、内侧及外侧均充分显露。作内侧剥离时应贴近骨面注意勿损伤股动脉，后者紧贴髂腰肌腱，髋关节囊显露后，切开关节囊有各种方法，可作横行切开关节囊前部的髂股韧带应予保留；亦可在颈的前上部作T形或字形切开，并保留一部分关节囊附着于髋臼上。

 

      直视下复位骨折，清除关节内积液，冲洗关节腔，自股骨粗隆下，沿股骨颈方向置入三枚加压空心螺钉，于股骨颈前上方开槽，贯穿骨折线，尽量使带蒂的骨块能尽可能多的插入股骨头内。

带缝匠肌蒂骨块的制作；用骨刀于缝匠肌在髂嵴上的起点处切取髂骨块，大小根据股骨颈开槽的大小而定，将骨块嵌入股骨颈与股骨头的断面间，活动髋关节，检查股骨颈骨折有无反常活动，骨块有无松动。修复关节囊，缝合切断的肌腱，伤口分层缝合。

2.3 术后处理：术后伤口加压包扎，不放置引流条，伤肢抬高制动一周，仅做肌肉等张收缩运动，第二周在床上做髋、膝、踝关节的功能锻炼。第三周扶双拐下床行走，患髋不得负重，六周后适度负重，逐渐加大患髋的载负，三月内扶双拐，四到六月扶单拐行走。术后第3、6、9、12，18、24月分别来院复查X线片，了解骨折愈合情况。有关节疼痛，即时复诊。

     本组32例病例全部获得随访，随访时间1～5年，平均3.5年。32例股骨颈骨折全部愈合，1例发生股骨头坏死；愈合时间10～16个月，平均13个月；依Harris髋关节功能评分标准^[2]，术后平均83.4分。