骨性关节炎(OA)是一组病因不同,但生物学、形态学和临床表现相似的疾病,以关节软骨变性、破坏及骨质增生为特征。骨性关节炎是中老年人最常见的关节疾病,该病的致残率高达53％。据WHO统计,目前全球10％的医疗问题源于OA。

     在临床上,OA以关节肿痛、骨质增生及活动受限最常见,治疗目的是减轻或消除疼痛、矫正畸形、恢复或维持关节功能、改善患者生活质量。早期诊断与早期治疗对防止因OA致残有重要意义。

     OA的主要治疗药物分为控制症状药物和改善病情药物。NSAID是最常用的一类治疗药物,作用在于减轻疼痛和肿胀,改善关节活动,主要药物包括非选择性NSAID(如双氯芬酸等)和选择性COX-2抑制剂。长期大量应用NSAID往往导致消化道出血、心血管疾病、肝肾功能不全等严重不良反应。OA患者多为老年人,大多伴有胃肠道和心血管等疾病,由于口服NSAID有潜在的胃肠道和心血管副作用,局部外用药物疗效确切、安全性好、副作用少而轻,故临床普遍应用。

     2000年和2002年美国风湿病学会(ACR)膝关节骨性关节炎指南、2003年EULAR膝关节骨性关节炎指南和2006年EULAR手部骨性关节炎指南均推荐:轻中度、少数关节骨性关节炎,可以首先选择单独或联合使用局部治疗(表1)。

     外用制剂可通过在病变局部皮肤上涂抹含有效成分的药物,达到局部治疗作用,通过皮肤屏障进入组织,病变局部药物有效浓度高,并在病变处起到抗炎和止痛作用。Riess等发现,8例OA患者局部应用扶他林乳胶剂3天后,手术时检测到关节滑液中双氯芬酸浓度相当于血浆浓度的34倍。Burian等发现,扶他林乳胶剂在组织中浓度达峰时间快,1~1.5小时即达高峰,而双氯芬酸片剂组织浓度则在服药后2.5小时才开始达峰。以上研究均证实,扶他林乳胶剂具有快速渗透和靶组织浓度高的特点。

     与口服抗炎药相比,外用制剂具有以下优势:① 局部治疗,针对性强;② 提高对全身疾病局部病变的治疗效果;③ 避免口服药物可能带来的各种不良反应;④ 使用方便;⑤ 疗效迅速;⑥ 联合用药时可有效减少口服药剂量。经皮肤给药绕过了肝脏和胃肠道,避免了全身用药的首过效应,既保证了局部疗效,又降低了全身毒性。

     常见外用制剂种类繁多,主要分为两类,液体剂型(如油剂,如红花油)和固体剂型(最多见,如扶他林乳胶剂、中药贴剂、膏剂等)。与其他外用制剂相比,扶他林乳胶剂优势更强,它兼具亲水和亲脂性,具有透皮吸收好、清凉舒适、性状稳定等优点,还适用于充血肿胀及晒伤的皮肤。

    

     外用制剂治疗OA疗效是否可靠一直是最具争议的问题。国内外众多局部应用外用药治疗OA的临床研究均证实,外用制剂在缓解疼痛、改善关节功能等方面具有较好效果。

    

     Zacher等进行了一项多中心随机双盲对照研究,321例活动性手部OA患者分别接受扶他林乳胶剂10 cm,4次/日和口服布洛芬400 mg,3次/日治疗。结果显示,局部外用扶他林乳胶剂治疗手部指关节病的疗效与口服布洛芬相当(44％ 对 34％,P=0.055)。另一项研究中,267例膝部OA患者接受扶他林乳胶剂4g,每天4次,双氯芬酸治疗第1周即发挥疗效,第2周疗效达最佳,第3周疗效持续保持。外用NSAID长期治疗OA有效性的荟萃分析表明,扶他林乳胶剂与口服NSAID有效性相当,药物安全性更好。

     另一种临床常用的外用制剂――辣椒辣素,为SP(P物质)拮抗剂,可使周围感觉神经中SP物质减少并阻止其再积蓄,从而使皮肤对疼痛或痒感迟钝。该药治疗骨骼肌肉慢性疼痛的临床数据仍不充分。

     一项评估局部镇痛药镇痛作用的回顾分析显示,以为预防1例目标事件需要治疗的患者数(NNT)作为镇痛效果评价指标,与水杨酸盐(NNT=5.3,N=429)和辣椒辣素(NNT=8.1,N=368)相比,外用NSAID的NNT值最低(NNT=4.6,N=1502),镇痛疗效最好。

    

     外用制剂的血浆药物浓度低,且无药物首过效应,决定了其具有良好的全身安全性。但不同外用制剂局部不良反应有差异。

    

     外用NSAID比口服NSAID更安全,不良反应发生率约为10％~15％,主要是皮肤局部副作用。Figueras等回顾了194例外用NSAID所致的不良反应,其中95％是皮肤局部的反应(如皮疹和瘙痒),仅5％是全身不良反应,而皮肤反应可能与药物赋形剂有关。

     对应用扶他林乳胶剂的141例急性运动损伤患者观察显示,仅有5.7％发生过敏或皮疹,94.3％未出现不良反应,说明扶他林乳胶剂具有良好的药物安全性。

     对2003年4月前的16项外用辣椒辣素治疗慢性疼痛的研究(其中涉及肌肉骨骼慢性疼痛研究3项)进