关节牵开术治疗踝关节退变性疾病的临床应用

2015-03-27   文章来源:西安交通大学附属西安市红十字会医院足踝外科 梁晓军    点击量:539 我要说

  关节牵开术发展经历了一个过程 软骨损伤如果早期于预治疗,是可以恢复的。关节牵开术可应用于以下四个方面:一是不伴有胫骨远端力线异常的踝关节骨性关节炎;二是伴有胫骨远端力线异常的踝关节骨性关节炎;三是伴有距骨软骨表面损伤;四是距骨骨坏死。

  1 治疗踝关节骨关节炎

  关节牵开手术基于以下假设:在去除或减轻压应力后,关节软骨具备一定的自行修复能力,此时,关节腔流体压力可能逐渐恢复,软骨下骨硬化可能逐渐减轻。从20世纪90年代开始,国外许多研究表明,踝关节牵开能显著改善软骨下骨硬化,增加胫距关节间隙;能提高患者生活质量;降低踝关节软骨下骨密度,改善骨硬化;增高软骨下骨囊变密度,降低踝关节骨关节炎评分(AOS);远期显著减轻踝关节疼痛,改善关节功能。踝关节牵开方法:(1)术中清理关节周围骨赘,并牵开关节约Smm,外固定维持3个月;(2)术中清理关节周围骨赘,Ilizarov外架每2天牵开2次,每次0.5mm,直至5mm,维持3个月。术后带架子进行功能锻炼,去除外架后逐渐负重,6个月开始全负重。踝关节牵开的关节周围置针一般取胫骨远端和跟骨,对于胫骨远端力线正常(DTA正常),但存在距骨倾斜的患者,可在距骨置针,并逐渐外翻牵开。

  2 治疗踝关节骨关节炎合并力线异常

  胫距关节负重力线异常,会导致局部负重增加,关节软骨磨损和OA产生。研究指出,在踝关节OA 患者,有70%-80%存在踝内/外翻畸形,>50%为内翻畸形。踝内翻与踝关节OA有相互促进和互为因果的关系。内翻型踝OA的Takakura分期:I期为踝关节平行,软骨下骨硬化或骨赘形成;Ⅱ期为胫距倾斜,踝内翻,无软骨下骨接触;Ⅲa期为出现踝内侧关节间隙闭塞,软骨下骨接触局限在内侧;Ⅲb期为软骨下骨接触延伸至距骨穹窿;N期为全部关节间隙闭塞,踝关节骨性接触。踝上截骨可保留自体关节,矫正力线,缓解局部应力,改善OA症状。Chen等提出的症状性踝关节OA治疗方案,胫骨截骨主要适用于TakakuraⅡ-Ⅲ期病变。结合关节牵引,可以进一步缓解局部应力,增加关节间隙。

  3 治疗软骨损伤

  Kanke等研究指出,在踝关节牵开3个月后,损伤的软骨部位出现纤维性软组织覆盖;组织学检查发现纤维性软组织中存在成纤维细胞。D'Angelantonio等研究表明,新鲜冰冻骨软骨移植结合关节牵开治疗距骨软骨损伤,踝关节牵开5mm,踝关节屈伸锻炼,12周去除外固定,术后1年踝关节活动度良好,疼痛消失。Sabharwal等报道了1例踝关节牵开治疗儿童创伤后胫骨远端软骨溶解的病例。

  4 治疗距骨坏死

  适应证:陈旧性距骨骨折及距骨骨折ORIF术后距骨坏死。方法:对于陈旧性骨折,可用切开复位,外固定持续牵开;对于距骨坏死,可持续牵开,并带架功能锻炼。手术目的在于促进距骨关节软骨修复并改善症状。

  Smith等通过系统综述,评估目前已发表文章对踝关节牵开手术指证的循证依据,所有证据等级均为“I”,即“证据不足”因此,踝关节牵开的临床应用目前仍停留在治疗经验层面,仍需大样本高质量的研究结果。踝关节牵开术仍是一项相对较新的手术技术(提出至今不到20年)。多项临床研究从不同角度报道了踝关节牵开术在对多种疾病的治疗结果,主要为踝关节骨软骨退变性疾病。研究指出踝关节牵开可以减轻疼痛,改善功能,缓解软骨下骨硬化等。

  文章来源:《足踝外科电子杂志》

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