利伐沙班与阿司匹林联合使用对人工全髋、全膝关节置换术后出血

2015-04-14   文章来源:浙江省台州医院骨科 叶嘉靖 陈忠义 江玲军    点击量:1600 我要说

  人工全膝关节置换术(total knee arthroplasty TKA)和人工全髋关节置换术(total hip arthroplasty,THA)已成为治疗晚期骨关节炎、股骨头坏死等的重要方法,可以有效减轻疼痛、矫正畸形和恢复功能,明显提高患者生活质量。关节置换术后并发脑梗死临床并不多见,但一旦发生将会产生严重的后果,轻者影响术后恢复,部分患者恢复后遗留后遗症,而重者可致患者死亡。一般关节置换术后发生脑梗死常见的临床表现包括偏瘫,语言障碍,意识障碍等。因此人工关节置换术后脑梗塞的早期预防对人工关节置换患者起到非常重要的作用。

  脑梗死是指因脑部血液循环障碍,缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化,其病理基础是动脉粥样硬化, 而颈动脉是动脉粥样硬化的高发部位,且颈动脉粥样硬化斑块与脑梗死有着密切关系。利伐沙班(Rivaroxaban)是一种已被临床实验证实的具有良好预防关节置换术后静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism,VTE)的抗凝药,但阿司匹林更擅长“动脉性抗凝” ,能明显减少脑血管事件、短暂缺血性卒中等动脉性疾病的发生。一般关节置换患者以老年人为主,而很多老年人都存在高血压、高血糖、高血脂等基础疾病,或存在动脉斑块,特别是颈动脉斑块,这些均是脑梗死的高危险因素,对于这类存在脑梗死高危因素而又需要进行关节置换的患者术后同时服用利伐沙班与阿司匹林是否会增加关节置换术后的出血量,尚不清楚。本研究收集了2014年2月一2014年9月在我院行全髋关节置换的患者33例和行全膝关节置换的患者79例,旨在观察利伐沙班与阿司匹林联合使用与单独使用利伐沙班相比是否会增加出血量及对凝血功能的影响。

  1.临床资料

  1.1 一般资料 随机选取上述时期在我院住院行初次髋、膝关节置换且符合纳入标准的患者112例,男46例,女66例;其中全髋置换33例,膝关节置换79例;纳入标准为初次髋、膝关节置换患者,膝关节置换患者均为膝关节骨性关节炎,全髋关节置换患者均为股骨头坏死和髋骨关节炎,112例患者术前查颈动脉B超均有不同程度的斑块,术前未服用任何抗凝药物,术前无相关凝血功能障碍疾病,肝、肾功能及凝血功能均正常。根据术后抗凝方式不同分为两组,试验组56例给予利伐沙班和阿司匹林,对照组56例给予利伐沙班。另外,本研究经过医院伦理委员会同意,所有患者均在知情并签署知情同意书的情况下参与本研究。两组患者性别、年龄、体重指数、髋膝比例比较差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。表1.

  1.2 方法 所有手术由同一组医师完成,髋关节行全身麻醉,膝关节行全身麻醉联合股神经阻滞麻醉,髋关节置换取侧卧位,采用后外侧纵向切口,都用生物型假体,膝关节置换术取仰卧位,采用ATS750气囊止血带,压力设定在250mmHg,时间设置90min,行前正中纵向切口,经髌内侧人路显露,所有患者入院检查凝血机制均无异常,术前行下肢静脉超声,均无DVT发生,术前均未使用其他抗凝药物,术后均放置引流管,于24h拔除。术后应用抗生素1d以预防感染。实验组患者于术后12h开始应用利伐沙班(拜耳公司,德国)10mg/qd+阿司匹林肠溶片(北京)100mg/qd,对照组患者于术后12h开始使用利伐沙班(拜耳公司,德国)10 mg/qd。    

  1.3 观察指标  术前和术后第1、3、4天行血常规检查,应用Gross方程,根据红细胞压积(hematocrit,Hct)计算理论失血总量,计算公式:理论失血总量=术前血容量(patient blood volume,PBV)×2×(术前Hct一术后Hct)/(术前Hct+术后Hct)。其中PBV=kl×身高(m)+k2×体重(kg)+k3。男性kl=0.3669、k2=0.0322、k3=0.604l,女性k1=0.3561、k2=0.0331、k3=O.1833。如有输血需加上输血量(输红细胞1 U等于200 ml全血),术前术后第1.3.4天常规行凝血功能检察。记录出血事件。

  1.4 统计学方法采用SPSS 22.0统计软件,计量资料组间比较采用两独立样本t检验和配对t检验,计数资料组间比较采用X检验和SNK-q检验。

  2.结果

  2.1 两组术后出血相关指标及凝血功能情况比较  两组在总失血量、凝血功能情况方面比较,差异无统计学意义(P>0.05)

          注:P>0.05

  2.2 两组术后并发症情况 两组患者术后切口均一期愈合,无膝关节僵直及血管神经损伤等并发症发生,均未发现DVT及有临床症状的PE。

  术后实验组发生第2天切口出血2例,对照组1例,予按压止血和加压包扎后出血停止。实验组有15例患肢出现皮下青紫瘀斑,对照组为17例,未作特殊处理,自行吸收。实验组未出现脑梗塞,对照组术后第3天出现2例语言障碍、肌力下降,经头颅MR证实为脑梗塞,予卧床休息后逐渐好转,两组出血事件发生率比较,差异无统计学意义(P=0.58>0.05)。

  3.讨论

  中国关节置换迅速发展,随着治疗病例数的增长,关节置换术后脑梗死的发生也逐渐增多,并引起重视,关节置换术后的脑梗死可能属于血栓栓塞性疾病(venous thromboembolismVTE)的范畴,但也可能由于脂肪栓塞引起,并不是常见并发症。但一旦出现后可能导致严重的后果,如肢体活动障碍、意识障碍、失语、失聪甚至死亡等,从而严重影响患者的生活质量。因此,加强关节置换术后脑梗死的认识,对于术后脑梗死的发生及发生后的早期诊断和治疗非常重要。但国内外对关节置换术后脑梗死的情况却鲜有报道,这说明关节置换术后脑梗死的预防工作仍然任重道远。利伐沙班是一种新型口服抗凝药物,具有高度选择性,而且可竞争性得抑制游离和结合X a因子以及凝血酶原活性,从而克服了传统抗凝药物的局限,具有治疗窗宽,疗效可预测,且停药后不反弹的优点。

  阿司匹林的作用机制是通过不可逆的抑制环氧酶-1的活性,从而阻止AA转化为血小板的激活剂血栓素A2,进而抑制血小板聚集,最终达到减少心脑血管疾病发生的目的。全球已经进行的对阿司匹林的抗栓对照试验已多达200个,证据显示阿司匹林对动脉粥样硬化事件(如冠心病事件、脑梗死、外周动脉疾病等)都具有非常好的疗效,ASA/AHA/ACC在2006年更新的指南中均将阿司匹林列为I级证据,A级推荐,尽管阿司匹林在预防和治疗脑血管动脉疾病和缺血性心脏病方面的有效性早已得到证实,但从阿司匹林的药理机制看,它对预防静脉凝血的保护作用不足,利伐沙班(rivaroxaban)已经RECORD研究证实可有效预防骨科大手术后静脉血栓,而且与其他药物一起相互作用小(如抑酸药、阿司匹林等),口服给药,剂量固定,无需常规监测凝血功能。

  利伐沙班与阿司匹林作用机制不同,因此我们有理由相信二者联合应用对于关节置换术后脑梗死的预防,会有重要作用,但是两者联合使用是否会增加关节置换术后的出血量?对凝血功能是否会有明显改变?这也是实验前我们所关心的问题,在本研究中,实验组与对照组在术前与术后的失血总量及凝血功能上无显著差别,Kubiza等发现阿司匹林(500mg、100mg)与利伐沙班(5~80mg)共同作用时没有改变临床结果。实验组未发生脑梗死病人,对照组发生2例脑梗死病人,但由于病例数量的局限性,无法进行统计学对比,尚需进一步更大规模的临床研究。

  综上所述,在本研究中,我们在人工膝、髋关节置换术后常规使用抗凝药利伐沙班的同时对于一些高龄、脑梗高发的人群术后增加阿司匹林的使用并不增加术后总出血量,对凝血功能亦无显著影响,且脑梗的发生率较单纯使用利伐沙班有所降低,但本研究样本含量较小,没有作长期的随访,所得结论可能具有片面性,因此,今后还需要在控制影响因素、扩大样本的基础上,作远期的随访研究,以进一步完善。

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