预防骨质疏松性骨折药物的荟萃分析

2007-02-02 文章来源:admin 点击量:1664   我要说

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    随着人类寿命的延长,绝经后女性人数的增加,骨质疏松症及其合并骨折已成为全球的一个严重的公众健康问题。以危害最严重的髋部骨折为例,1990年全球发病例为166万[1],预计2050年将达626万,而其中亚洲占51%。中国届时正值老年高峰期,将面临严峻的挑战。髋部骨折后,几乎所有病人需承受很大痛苦的手术;骨折后一年内死亡率可高达20%;幸存者中也有50%的人丧失了生活自理的能力,而终生需人护理。美国1995年用于骨质疏松性骨折的医疗费用为$137.6亿[2],其中髋部骨折占$86.8亿。故髋部骨折是老年人致残致死的重要原因之一,其医疗保健费用也是家庭社会所不堪负担的。而髋部骨折后,一年内有20%患者可再次骨折,如给予有效的抗骨质疏松药物的治疗,可以减少50%的再次骨折的危险性。本文评估有效的预防骨质疏松性骨折的药物,以提供临床一线用药依据。

一、骨质疏松症治疗的目的

1,缓解骨痛

2,增加骨密度。骨密度能预测髋部骨折的危险性,骨密度每低于均数(于年龄校准后)一个标准差,髋部骨折的危险性约升高一倍。

3,降低骨折发生率。它是治疗的最重要和最终的目的。骨密度减低的股骨

二、抗骨质疏松药物的分类

     骨的强度和完整性取决于来自造血组织的破骨细胞对骨的吸收,及来自骨髓基质细胞的成骨细胞的骨的重建之间的平衡。随着绝经年龄老化或由于疾病等原因,使破骨细胞骨吸收超过了成骨细胞的骨形成,致使骨量丢失。骨质疏松的药物中,大部分是抑制骨吸收药,通过减少破骨细胞的生成或减少破骨细胞活性为主的药物来抑制骨吸收,防止骨量过多丢失。对快速丢失的严重骨质疏松症患者可利用骨吸收抑制剂药物。目前,尚缺乏刺激成骨细胞活性的骨形成药物。对缓慢骨丢失的人群应用此类药物有利于维护骨小梁结构的完整性。

   骨质疏松症治疗目的是:1,缓解骨痛;2,增加骨量;3,降低骨折发生率。其中降低骨折发生率是治疗的最重要和最终的目的。

三、骨吸收抑制剂

   目前认为性激素替代疗法、选择性雌激素受体调节剂、双膦酸盐和降钙素等四类骨吸收抑制剂对预防和/或治疗绝经后骨质疏松症是有效的:

(一)、性激素替代疗法

    性激素替代疗法(Hormone Replacement Therapy,HRT)对绝经后妇女骨质疏松症的预防。 HRT应用至今有70多年历史。以往人群研究主要在绝经早期妇女中, 以骨密度为观察有效性的终点。雌激素抑制骨吸收、减少骨量丢失、增加脊柱骨密度达到2-4%。已公认对骨质疏松症有预防作用。但雌激素预防骨折作用,以及雌激素、孕激素对许多其它组织包括乳腺、子宫、心血管的影响以及严重的较少发生的深静脉栓塞等副作用,以往尚缺乏长期、前瞻性的试验加以阐明。

    为了评估绝经后妇女用HRT的利和弊,美国国立卫生院(NIH)[3]开展了一项随机对照临床研究试验WHI (Women’s Health Initiative) , 包括40多个临床中心的16608个健康绝经后妇女(子宫完好),年龄50-79岁,随机分成二组,服用结合雌激素0.625mg/天和安宫黄体酮2.5mg/天组及安慰剂组,自1993年开始,预计2005年结束,为期8.5年。随访至2002年7月(即5.2年)时,由于HRT虽减少了1/3双髋部和椎体骨折危险性和37%结肠癌的发生率,但增加了26%乳腺癌以及冠心病、脑卒中和肺栓塞风险性均有增加,总的弊大于利,而提前终止试验。

   WHI研究同时提出,此结果不一定适用于较低剂量的或其它剂型的口服雌激素或孕激素或经皮吸收的雌激素(经皮吸收更接近于内源性性激素的生理及代谢)等;试验不能分辨是雌激素还是孕激素对乳腺癌及动脉硬化性疾病影响。在WHI另一试验:对子宫已切除的妇女,单独应用结合雌激素0.625mg/天,已进行五年多,由于尚难权衡其利弊而继续按研究计划进行。

     雌激素替代疗法和性激素替代疗法在预防绝经后骨质疏松症正进一步探索安全有效的方案来预防骨折并权衡心血管病和乳腺癌的利弊,在雌激素替代疗法中要严格挑选适应症,加强随访,以期减少风险。例如对无雌孕激素禁忌症的绝经后妇女,有更年期症状或有泌尿道萎缩带来的痛苦,及需要预防骨质疏松症者(骨量低、有骨质疏松症高危因素)可以短期使用性激素,等症状消失后,应改用其它药物。不主张长期应用来预防一些慢性病包括心血管病和骨质疏松症。

(二)、选择性雌激素受体调节剂选择性雌激素受体调节剂(Selective Estrogen Receptor Modulator, SERM)是一种人工合成的非激素制剂,可以与雌激素受体结合,选择性地作用于不同组织的雌激素受体,在不同的靶组织分别产生类雌激素或抗雌激素作用。由于不同SERM结构上的特点,产生了对不同受体亲和力的不同,在组织中发挥的生物效应不同。

   雷

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