蒋协远:全肘关节置换术

2015-08-11   文章来源:文/北京积水潭医院创伤骨科 蒋协远 整理/于淼    点击量:2568 我要说

  全肘关节置换术(TEA)是一个有一定难度的手术,有其特殊的手术指征,需要有经验的手术医生进行操作,如果适应症和禁忌症掌握不好,将会引起非常严重的后果。

  一、适应症

  1、类风湿性关节炎(RA)  RA分4期,Ⅰ期:X线表现正常,有骨质疏松和活动性滑膜炎;Ⅱ期:慢性滑膜炎,轻度关节退变和关节间隙变窄,早期可采取关 节镜下滑膜切除结合药物治疗,可获得较满意疗效;Ⅲ期:关节软骨完全丢失,伴疼痛和力量减弱;Ⅳ期:可出现骨性破坏和严重不稳定,采取全肘关节置换术(TEA)疗效最好。术前必须评估全身情况,若下肢已行关节置换,可能需要上肢辅助行走,则不适合TEA。

  2、创伤后关节炎(PTA)  PTA渐成常见适应证。但必须考虑其年龄和活动水平、损伤严重性、关节破坏程度。假体有一定使用寿命,且有失效倾向,对年轻、活动量较大者,不应考虑TEA,应对骨折不愈合和畸形愈合行内固定、关节松解和清理、间隔式关节成形术等。CT扫描可评估畸形程度和关节面质量。肱尺关节严重破坏不能挽救时可行TEA,适宜于活动少、年龄超过60岁者。

  3、肱骨远端骨折 老年肱骨远端骨折严重粉碎移位时,可行TEA。对肘部功能要求较低者,可更快恢复其功能。也适合既往有关节破坏和RA者。

  4、原发性骨性关节炎(OA)  OA常见于中老年,主要是四五十岁以上的男性,女性少见。大多为主力侧,通常为终身体力劳动者。最常见主诉是活动终末时出现疼痛,最大屈肘和伸肘有一定受限,前臂旋转受限较少见。间断出现“绞锁”现象和疼痛主要由关节内游离体所致。约20%有尺神经病变。功能要求高且年轻者,首选关节清理和松解;功能要求较低、关节破坏严重、年龄超过60岁者,建议TEA。

  5、血友病性关节病 可出现严重的关节破坏,常累及多关节,如肩、髋、膝和踝,导致严重功能障碍。手术需要多学科协调进行,必须在围术期补充Ⅷ因子。目前看疗效尚不确切。

  二、禁忌证

  1、存在感染 怀疑皮肤、软组织或骨骼感染,应推迟手术。RA患者或因服用免疫抑制药物致皮肤条件很差,极易引起术后严重感染。还应除外其他细菌病灶,如尿路感染等。骨折内固定后失效,也应怀疑骨折部位存在感染。不用任何抗生素时行细菌培养,以明确诊断。存在或怀疑活动性感染,应对所有感染或受累组织彻底清创,去除所有内置物。根据细菌培养结果,并经中心静脉置管(PICC)输注敏感抗生素6周。停用抗生素6周后,再次对肱骨远端穿刺和细菌培养。只有培养阴性,且没有感染的临床体征,才考虑 TEA。

  2、关节完全强直 完全无痛肘僵直者,假体置换不能完全恢复功能。虽然假体置换代替肘融合可明显改善功能活动范围,但也可导致更多的术后并发症,预后也更差。神经病性关节破坏者本身不稳定,禁行 TEA。

  3、软组织条件差 术前仔细评估皮肤严重挛缩、瘢痕或烧伤。为使假体更好发挥作用,皮肤和软组织必须有足够的顺应性以允许假体置入。软组织条件不佳,术前应先进行肌瓣覆盖。

  TEA的手术技术和假体设计已有了很大进步,但其正常负荷(> 10磅)下的假体使用寿命仍不确定。 TEA可减轻疼痛,恢复功能性活动范围,从而使患者更好地进行低负荷的日常活动,但<70岁的患者假体的使用寿命更短,翻修很困难,因而TEA只适用于活动量较低的老年患者或因疼痛和不稳定致功能严重受 限的患者。假体的种类很多,但缺乏大宗病例的长期随访结果,且假体机械失效和松动的风险很高,也许有一天,假体材料、假体设计和手术技术的进步可扩大全肘关节置换术的手术适应症。

  三、手术要点

  全肘关节置换术(TEA)的主要目的是提供肘关节的稳定性,使肘关节在日常生活中保持无痛。早期主要应用于关节破坏和关节退行性改变。近年来广泛用于治疗肱骨远端关节面粉碎骨折的老年患者,作为术者应该掌握它的手术特点。

  手术应在层流手术间进行,半侧卧位,患肢过胸位置于支撑架上,用无菌止血带。后正中皮肤切口至筋 膜层,向内、外侧游离全厚浅筋膜瓣,仔细分离尺神经,前移至皮下。

  三头肌的处理有多种方法。传统的是Bryan- Morrey入路,自内向外游离三头肌止点,保留其与肘肌连续性,但可因修复失效而致术后三头肌无力。也可用Gschwend提出的沿中线纵行劈开三头肌,自尺骨近端锐性游离其止点,可在手术结束时更好地修复三头肌腱,理论上可减少和避免三头肌腱自鹰嘴尖向外侧 滑脱的趋势,但能否降低三头肌无力的发生率仍需进一步证实。近来有学者用保留三头肌入路。保留三头肌止点,经三头肌内、外侧窗处理骨性结构、安装试模和最终植入假体,允许术后早期主动三头肌收缩训练。但尺骨髓腔的处理、假体原位组装更加困难,肱骨侧的显露则需要完全游离内外侧副韧带。用手术刀自鹰嘴尖骨膜下剥离Sharpey’s纤维时,特别是RA,避免用单极电刀,否则可致组织坏死,还可影响肌腱修复后的愈合。仔细标记三头肌在鹰嘴尖止点,以利于假体植入后解剖修复,降低三头肌失效的可能。肱骨远端内外侧柱有缺损时,如骨折和不愈合,可用真正的三头肌保留入路,切除肱骨远端,自三头肌内侧或外侧 进入,保留其在鹰嘴的附着。术后三头肌无力并不少见,但用半限制假体时切除肱骨髁并不会影响最终的力量和功能,有学者近年来对某些患者(如老年 RA)在滑车近端水平切除肱骨远端。该入路需彻底松解侧副韧带、旋前屈肌群和伸肌群的肱骨侧止点,理论上有肌肉止点损伤和骨量丢失的缺点,但可在保留三头肌鹰嘴止点的同时置入假体,有助于术后康复,增加术后伸肘力量。

  极度屈肘和半脱位,肩外旋,有助于显露关节面和处理骨性结构。切除鹰嘴尖和冠状突尖,并在插入试模和最终插入假体后都要检查有无鹰嘴尖或冠状突尖 的骨性撞击。除非关节炎只局限于肱尺关节,否则同时切除桡骨头。切除滑车中间,以磨钻开髓,其正确入点通常更靠后,用截骨模板处理肱骨远端,插入试模检查。前方皮质可能会影响假体的完全插入,应处理以容纳假体前方凸翼。
尺骨侧处理比肱骨侧更困难。以磨钻开髓,磨钻和骨锉扩大入口,避免穿透尺骨近端,特别是RA。若不能确定髓腔力线,可用X线透视帮助。髓腔锉插入困难通常是入点处骨性限制。通常需在鹰嘴做一凹槽,以便于植入尺骨侧假体。

  插入试模,检查活动范围,术前关节僵硬应行关节囊松解,可能还需切除更大范围的肱骨远端,以改善伸肘,但通常最终仍有20°以内的屈曲挛缩。

  在肱骨和尺骨髓腔内植入限制骨水泥的聚乙烯髓腔塞。肱骨髓腔近端宽大,标准髓腔塞很难封闭,伞形设计更适宜。尺骨侧髓腔塞需修整才能插入髓腔,还 可用小片松质骨。冲洗髓腔,擦干,用细管骨水泥枪逆行注入抗生素骨水泥。去除多余骨水泥,连接假体。
松止血带止血,修复三头肌,在鹰嘴尖钻孔,对三头肌坚强解剖修复,使其张力能满足完全屈肘。若用 Gschwend三头肌劈开入路,则自肌腱边缘几毫米开始连续锁边缝合,中间再加以边对边的间断缝合。不管何种修复方法,都要用1个以上的经骨钻孔缝线。常规缝合软组织,尺神经皮下前移,留置引流管24-48小时,直至8小时内引流量小于30ml。

  掌握了手术特点,就提高了手术质量和手术安全。

  四、全肘关节置换术的并发症

  全肘关节置换术总的发生率约20%-45%。肱骨髁骨折可术中单纯切除,若骨折块较大则需切开复位内固定。严重RA由于骨量丢失,术中易出现并发症。晚期也可发生肱骨髁骨折,内侧柱骨折最常见,通过短期关节保护,通常可获得愈合。

  1、尺神经病变 术中游离和前置尺神经,术后仍常见感觉障碍,运动障碍相对少见。据报道术后尺神经病变高达25%。围术期神经的过度牵拉、血肿、加压包扎、骨水泥聚合所致热烧伤及神经前置造成的失血供,均是其诱发因素。不完全的感觉障碍随时间推移可逐渐恢复,但不能恢复完全的主观感觉,特别是有多种并发症的老年患者。

  2、伸肘力弱 较为常见,特别是用传统的Bryan-Morrey入路,并彻底游离三头肌腱止点后。有一项研究显示,通过标准化测试,平均伸肘力量低于健侧的50%。虽然病因尚不清楚,但可能是由于关节水平的变化、三头肌张力改变、肌腱牵拉或半脱位导致三头肌腱重建失败等,最后一种原因可能性更大,因为在因假体松动行关节翻修时发现了此种表现的肌腱失效。但即使三头肌腱自其鹰嘴尖部止点游离,仍保留一定程度的伸肘功能。由于伸肘力弱可通过重力作用代偿,术后三头肌无力通常无需进行修复或重建。

  3、不稳定 主要见于非铰链假体,发生率约7% 。为避免之,假体植入后应仔细重建软组织张力。韧带缺损是此类假体的相对禁忌证。桡骨头切除可降低外侧支撑作用,增加侧副韧带的应力负荷。另外,任何一侧假体轴线异常也可影响关节稳定性。术后早期限制伸肘可降低脱位发生率。若发生关节脱位,建议屈肘90°位制动3-6周。有症状的复发性肘关节不稳定可采取软组织重建或翻修成铰链假体。

  铰链假体可发生假体部件分离。早期设计的假体发生率较高,如GSB Ⅲ。主要是由于软组织过度松解及假体位置异常,使假体连接装置逐渐承受过度负荷,最终发生假体分离。

  五、全肘关节置换术后处理和治疗效果评价

  全肘关节置换术(TEA)需要有经验的手术医生进行操作,如果经验不足,将会引起灾难性的后果,怎样进行全肘关节置换术后处理和治疗效果评价是有讲究的。

  RA皮肤薄、弹性差,需制动10〜14天以允许软组织愈合。若显露时自鹰嘴游离三头肌止点,术后6-8周内必须限制主动伸肘。建议早期白天吊带制动,夜间支具制动于最大伸直位避免屈曲挛缩。术侧上肢持重不超过5磅,每年必须进行临床和放射学检查。

  手术目标是获得无痛功能活动范围。术后数月通常很难恢复完全伸肘,但大多能恢复完全屈肘。与 PTA相比,RA总的功能评分和满意度更高,长期并发症更低,与RA的要求较低有关。虽然RA疼痛均明显减轻,但活动范围的改善相对较少,特别是术前功能严重受限者,如青少年RA,即使TEA成功,术后仍比较僵硬。

  对PTA,结果并不一致。有一研究报道了41例创伤后功能障碍用半限制假体治疗,5年随访38例功能良好,满意率95% ,75%无痛或微痛,但27%有较严重并发症,如感染、假体断裂和衬垫磨损等,作者认为与术后没有严格限制持重及术前关节严重畸形有关。

  TEA治疗急性老年肱骨远端骨折,通常可获得满意疗效。有学者总结49例,平均随访7年,62%有其他内科疾病,40%有RA病史,因而很难将患者视为单纯骨折。虽然93%结果满意,但仍有29%有并发症,包括切口感染、一过性神经功能障碍、假体骨折和假体松动等。故强调对这类患者行TEA必须严格遵守准入标准。

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