今年看到关于“医改”的最好文章

2015-12-27   文章来源:新浪微博@白衣咸饭    点击量:767 我要说

我以一个医生的观点谈谈有关医改的看法。我曾经在瑞士、英国和美国生活过,对这几个国家的医疗模式都有些了解,加上我在国内大、中城市、大小医院工作的经历,尤其是与基层医务人员的接触,我觉得我有必要把我对医改的想法说出来,让大家了解一下一线医务人员的观点。如果大家觉得我的思路好,建议对头,就请转发一下。

如果觉得不好,笑笑就算了。我个人认为,医改在目前没有成功的可能,不再恶化就不错了。或许诸位或者诸位的子女将来有做大事的,能把这个事情做好,我也感到很欣慰。

首先谈为什么要医改?大家可能说要改变“看病难”“看病贵”的问题,其实这是个伪命题。如果根据这个思路去改,别说1-2届政府,就是100届政府也无法完成,因为人对生命的渴求是无限的,对舒适的生活的追求也是无限的,永无停止之日,活到100岁还想活200岁,永无尽头。这样,医生、护士的数量、医院的数量都无法赶上人均寿命的增长以及对健康舒适生活的追求。

所以我认为医改的目的,应该是改变以下几个问题

首先要改变几个混乱,调动医务人员的积极性,花最少的钱,活得更好,死得更有尊严。因此,改之前要明白问题在哪里才好着手。依我看目前存在三个混乱:

1、 医学教育学制混乱

表现为5,6,7,8,9,10,11年制同时存在。这个问题主要在教育部,跟卫计委一点关系都没有,但其后果却是卫计委在买单,所有学子在买单。这个问题可以写篇学术论文,今天就不展开了。

2、医生评价标准混乱

医师是一种专业人员(professional),与律师、会计师、工程师一样,不是学术性的(academic),不同于大学教授或者科研院所的科学家,他们才是学术性的。但在使用、定职称、晋升、工资等方面,却几乎全是靠学历、课题、论文来衡定的,医学技术反而不重要。套用科学家的标准来衡定医生的好坏,结果就只有混乱。这个问题涉及到教育部及各高校、劳动人事部、卫计委等。

3、办医主题混乱

以前是多部委办医,现在稍好,但大学附属医院(教育部)、地方政府、军队、武警还是混乱的根源,许多部队医院还有私人承包的医院或科室,公安、民政、司法等部门还分别有自己主管或主办的精神病院、康复医院和监狱医院。这个问题10年前很混乱,实施属地化管理后,已经好多了。但仍然不仅涉及到4-5个部委,而且还涉及到军队和武警,以及公安、司法、民政等,所以还是比较混乱的。


行业管理中的最大问题:一是对医师的自由执业权管控过死,二是对医疗行业的价格管控过死。这是医改走进死胡同的根本原因。但这又是绕不过去的坎,什么时候解决,什么时候政府就可以解放自己。但目前政府没有丝毫解放自己的迹象。由于政府不想解决这两个问题,所以医改的所有讨论,最后都归零。

朱镕基总理时期为医改定下的调子是“低保障、广覆盖”,在改的过程中,也就是在温家宝总理主政时期要求体现医疗行业的公益性。方向都是对的,但忽略了两个基本问题:

1、什么是公益,哪些项目是公益?比如美容显然不是公益,不孕不育也不是公益,在西方这都是要患者自己买单的。但国家并没有明确规定说,哪些项目是公益,需要国家包下来。

2、忽略了经过改革开放30年后,社会财富产生了极大的不平衡。富人很富,没有保险都可以跑到医疗费最贵的美国去看病;穷人很穷,相当多的人付不起最基本的新农合基金。在这种基础上,要求全民获得均衡的医疗服务,显然是做不到的,也是不现实的。


医改过程中有两个典型的思路,显然都错了:

1、文革思路

表现为“以前赤脚医师”时代如何如何,以为招一批人,学几天医就可以做医师(如所谓的专科毕业后的助理执业医师制度)的人,这种人以外行居多,尤其是那些文化不高,缺乏独立思考能力或者对医疗行业不懂的人居多,但危险的是有相当一批领导也有类似的思维方式,在西部尤其明显。

2、计划经济学派

认为控制价格就可以少出钱多看病。这部分人尤其以国家发改委价格司、各级政府发改委属下的物价局为典型,人数很少,但权力极大。这两种思维都是医改道路上典型的误区,都增加了改革的成本。在学术界都有自己的代理人,但这些人没有一个有医学背景。

医改涉及到国计民生,以为全民讨论后就可以找到治国良策,其实是“懒政”。前几轮医改几乎听不到医疗行业临床一线人员的心声。不是我们不发声,而是我们的声音根本就不被重视,受到压制。

把医师当成改革的对象,结果南辕北辙。现在大家都发现医改错了,但又不愿意认错,结果搞得很狼狈,似乎下不得台。比如,无论哪种医疗体制,无论是美国自由经济体制下的全科医师,还是半计划经济体制下的瑞士、德国的全科医师、或者英国体制下的全科医师,其诊所都是盈亏自负,但我们反而改回到地方政府“全包“的老路上去,这就是倒退。

另外,一个600万人的行业,竟然找不到一个人去当部长,岂不是咄咄怪事?难道这600万人中没有一个德才兼备的执政党党员?

医学是不是科学?我的回答是:曾经不是,但是现在越来越是。30年前,医学还以经验为主,老医师的患者多。现在诊断和治疗都进入到了分子阶段。

诊断方法如PET-CT,药物研究如药物的分子设计(moleculardesign)等,都已经进入到了分子时代;循证医学已成为临床医学的主流,这时候经验已经不再是主流的时候,医学就进入到了“科学”时代,医学就不再是一门经验或技术,而是一门科学,是“medicalscience”。

科学的问题应该通过科学家,至少要通过科学的决策方式来解决。全民讨论式的乱哄哄的发言也好,很多外行提出的所谓的医改方案也好,其实与文革的大字报无异。似乎顺从了民意,实际上在大数据时代,不讲究数据的决策,一点民意的影子都没有。

以上问题是我在某民主党派“医改问题座谈会”上的发言提纲。会上,不少人从其它角度谈医疗中的问题,发现都是低价惹得祸。目前的有些医疗项目价格低到无法相信的程度。

价格过低导致的最大问题是浪费。会前我做了下功课,发现几乎所有妇科患者术前都看过4-6次门诊,有个老太拖了15年才来手术,平均大约看过5次门诊,其实看一次就够了。会上一社区卫生中心主任报告了他们的数据,说去年社区居民在社区门诊人均看了10次门诊,还不包括在社区外的医院的就诊次数。如此医改,把患者的就诊程序越改越难,就诊次数越改越多的改革,我看不改还好得多。

某大型医院院长说他们医院的妇科病人平均住院天数不足8天,本来想说做得好,我说,抱歉,你们医院至少有40%病人不需要住院,还是80%的住院天数可以省去。为了不刺激同行,我说了下我自己的数据:平均住院天数不足5天。这个数据看起来很好,但还是很有潜力可挖的。因为按照美国的标准,我们现在90%的病人不需要住院。比如在美国,子宫切除术后留院观察6小时就可以回家。但德国为了安全,规定必须住院48小时才可以回家。即使按德国的模式做,我们的医院也多了,住院时间过长。

关于医改的阻力,我说了三点:

1、最大的阻力是政府。大家听了哄堂大笑,等我把话说完,一个也笑不出来了;

2、是流通领域已经市场化、集团化。某些利益集团为了自身利益,拼命反对;

3、是大型医疗集团,尤其是三甲医院、三甲医院集团和三甲医院的专家。有些人对此也笑了,但很快就发现笑不出来了。(后两个问题是我以后再谈。)

为什么说政府是医改的最大阻力?以2013年我国国民生产总值是568845亿元为例,按照美国的医疗行业占GDP的17.5%计算,我国应支付99547.875亿(虚拟数字)用于医疗行业;根据卫计委公布的数据,2013年我国总体卫生费用支出为31661.5亿元。

其中,政府支出9521.4亿元,占实际支出的30.1%;社会卫生支出11413.4亿元,占36.0%;个人卫生支出10726.8亿元,占33.9%(引自“2013年我国卫生和计划生育事业发展统计公报,中华人民共和国国家卫生与计划生育委员会)。全部卫生总费用占GDP百分比为5.57%。将这个数据与美国比,目前的机制国家节约了近6.8万亿元。而这些所谓节约的费用是什么?就是政府的开支,就是医务人员应该得到的劳动所得。

如果按西欧国家中占比最低的12% 进行比较,我国2013年应支付额大约也在68261亿元(虚拟数),也就是说,国家在这个过程中节约了3.7万亿元。这样一比较,谁敢说,国家不是医疗行业低价格的最大获得者?除了国家,我还不知道谁获得了更多的利益。所以,国家实际上没有一丁点儿的动力,来改变目前的状况。

国家把医疗价格做低的唯一途径就是发改委价格司,并通过各级发改委的价格办公室或者物价局制定价格,人为的压低医疗行业的服务价格。很多人以为我国自14大确定市场经济以来,已经是市场定价了。

其实,目前的医疗行业的定价才是计划经济的最大遗留物。这个价格司的使命,是目前所有医疗行业弊端丛生的根源。如果这个问题不解决,所有的医疗行业的问题,都无法得到解决。

李克强总理对价格在改革中的作用做了很精辟的阐述,也讲述了目前的医疗行业服务价格过低,低到他都不相信的地步。这两个问题大家自己可以在网上查一下。但是一旦落实到具体问题具体分析的时候,集体沉默就是所有政府官员的不二选择。如果国家不是医改的最大阻力,为什么不取消发改委对医疗行业的定价权呢?

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