于吉文:胫骨平台骨折MFB分型详解与应用

2016-07-19   文章来源:连云港市第一人民医院 于吉文    点击量:4316 我要说

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导语:

连云港市第一人民医院于吉文教授从诊治流程、MFB如何分型及通过真实病例详细分析手术治疗方案,解读胫骨平台骨折的分型和治疗

第一章: MFB分型

一. 何谓二柱四区?

  • 髁间嵴中点与上胫腓关节连线把外侧柱分为:前外侧区a后外侧区d

  • 髁间嵴中点与内侧副韧带中点连线把内侧柱分为:前内侧区b后内侧区c

a、d区的界定:

1. 腓骨头遮挡,致整个外侧柱不能经过一个切口显露。

2. 髁间嵴中点与上胫腓关节连线分为前外侧a区和后外侧d区,属于形态学分型,方便理解和记忆。

3. 前外侧入路能够显露及固定的区域,不建议经过其他入路。遵循a区尽量大,d区尽量小的原则。

4. 后外侧入路及后内侧入路显露d区,都不能有效显露关节面,影响复位效果。故d区要尽量小。

b、c区的界定:

1. 由内侧柱骨折特点决定:没有类似腓骨头遮挡,一般内侧柱为一完整骨折块,胫股对合关系良好,内侧半月板不容易损伤。

2. 内侧副韧带分为前面的平行束向下走形,止于胫骨内侧髁;后面的后斜束向后下走形,止于关节囊。两束之间为应力集中区,如果内侧髁骨折分为前后两部分,则骨折线位于两束之间,故此处为b、c区分界线。

3. 没有骨性组织遮挡,内侧柱骨折可以经过内侧正中切口,把皮瓣向前游离处理b区,向后游离,处理c区。


二. 关于主要问题骨(MFB)

1. 主要问题骨:英文定义为Main Fractured Bone,我们简称为MFB。

2. MFB概念:该骨折块的塌陷、分离及缺损,会引起膝关节不稳定或者增加创伤性关节炎的概率。 MFB是手术过程中,需要复位及牢固固定的骨折块。

3. MFB分型的解读

  • 把胫骨平台骨折分为3型,每型再分为3个亚型

I 型:外侧柱骨折

I a型(前外侧a区骨折)

I d型(后外侧d区骨折)

I a- d型(a区和d区都累及的外侧柱骨折)

II 型:内侧柱骨折

II b型(前内侧b区骨折)

II c型(后内侧c区骨折)

II b-c型(b区和c区都累及的内侧柱骨折)

III 型:双柱骨折

IIIa-bc型(前外侧a区合并内侧柱骨折)

IIId-bc型(后外侧d区合并内侧柱骨折)

III ad-bc型(二柱四区骨折)

4. MFB分型下的手术入路及内固定选择

  • I 型:

I a型:前外入路

I d型:后外入路

因为腓骨头遮挡,前外入路,即使可以清楚显示并处理骨折,但不能放置内置物,故后外入路更直接、有效达到目的。

I a-d型:

(1度),d区骨折位于关节面下4cm以内,侧卧位,前外+后外,可以很简单及清楚的暴露骨折、复位及固定

(2度),d区骨折大于平台下4cm或者骨折越过后叉止点到达c区,因为血管因素,后外入路不能有效显露d区,则前外+后内入路

  • II 型:

II b型:前内入路

II c型:后内入路,在后内侧嵴放置固定物

II b-c型:

(1度),无脱位型:根据骨折块是否粉碎及具体情况,可以采取内侧入路,把皮瓣前后剥离在内侧放置一块内固定;或者前内和后内各放置内固定

(2度),脱位型:因为外侧半月板损伤并卡进骨折间隙,采取前外联合内侧入路

  • III 型:

III a-bc型: 仰卧位,前外+内侧入路。

III d-bc型:

(1度),不需要探查关节腔者:取俯卧位,后内侧倒L入路完成内侧柱及d区的固定;

(2度),需要探查关节腔者:取漂浮体位,前外侧入路探查关节腔,修复半月板及处理关节面,后内侧入路固定内侧柱及d区。

IIIad-bc型:

前外侧入路探查关节腔,修复半月板及处理关节面及放置前外钢板;后内侧入路固定内侧柱及d区;如果有必要,可以前内经皮用支撑板,也可以前正中入路显露前内和前外,只是坏死及感染风险大,不提倡。


第二章:胫骨平台骨折诊治流程

1. 认识受伤机制

2. 认识MFB

3. MFB分型

4. 分析骨折特点,方便统筹安排内固定物和切口

5. 研究附属结构的损伤(半月板、交叉韧带止点骨折、内外侧副韧带)

6. 决定内固定类型、数目、位置

7. 选择手术入路。

8. 选择手术体位。

9. 选择手术顺序。

10.根据手术情况,制定术后快速康复方案


第三章:病例分析

病例:MFB 1d型


↑ 术前X光片及MRI

分析:

MFB分型:

1.损伤机制:屈曲位外翻应力

2.MFB:d区

3.MFB分型:1 d型

4.附属结构损伤:不明显

5.骨折特点:d区塌陷,后外侧壁挡板作用消失,需要重建后外侧壁。(因腓骨头保护作用,单纯d区骨折一般位于关节面4cm以内)

6.内固定及切口选择:后外侧小T型板,排筏技术

7.手术入路:后外侧入路

8.体位:俯卧位

术后X光片


病例:MFB1a-d型骨折

术前X光片及MRI

分析:

MFB分型及治疗方案:

1.损伤机制:屈曲位外翻应力

2.MFB:a区和d区

3.MFB分型:1 a-d型1度

4.骨折特点:d区塌陷伴后外侧壁骨折,骨折位于关节面4cm以内,后叉止点有累及,但和d区连成一体

5.附属结构损伤:外侧半月板;前叉止点撕脱性骨折

6.内固定选择:前外侧主力板,后外侧小T型板。双板支撑关节面并恢复后外侧壁挡板作用

7.手术入路:前外联合后外入路

8.体位:侧卧位

9.附属结构处理:修复外侧半月板;前叉止点骨块通过钢板、螺丝钉固定及骨折块间挤压固定

手术切口:前外+后外


↑ 术后X光片及MRI

↑ 术后一年复查


病例:

↑ 术前X光片及MRI

分析:

MFB分型及治疗方案:

1.损伤机制:外翻应力

2.MFB:a区和d区

3.MFB分型:1 a-d型2度

4.附属结构损伤:外侧半月板,前叉止点、后叉止点撕脱性骨折

5.骨折特点:后外侧壁粉碎骨折,骨折位于关节面4cm以下,经过后外侧入路不能处理,后内侧入路是必须的选择

6.内固定选择:前外侧主力板,后外侧小T型板(经后内入路,斜着放置钢板)

7.手术入路:前外联合后内倒L入路

8.体位:漂浮体位

9.附属结构处理:修补外侧半月板,前叉止点和后叉止点经过钢板的螺丝钉及骨折块间挤压固定

↑ 术后X光片

思考:后内or后外?

于吉文教授的建议:

1,如果d区和c区同时骨折且都需要处理,建议行后内侧倒L入路。

2,如果仅d区骨折,且骨折块没越过后叉止点至c区,或者骨折位于关节面4cm以内,建议行后外侧入路。

3,如果d区骨折超过关节面下4cm或者越过后叉止点、累及c区,则后外侧入路不能处理,建议行后内侧倒L入路。

4,原因:腘血管向下延续为胫后血管,在胫骨平台关节面下5cm分出胫前血管穿骨间膜。

5, 原则:能后外,不后内。(创伤因素)


病例:MFB2b-c型


↑ 术前X光片及MRI

分析

MFB分型及治疗方案:

1.损伤机制:内翻应力

2.MFB:整个内侧柱

3.MFB分型:2 b-c型2度

4.附属结构损伤:外侧半月板!前叉止点骨折!后外侧复合体损伤?

5.骨折特点:内侧柱为一个整体;骨折线越过髁间、累及部分外侧平台;外侧半月板关节囊缘撕裂,半月板卡进骨折间隙;前叉止点骨折需要固定

6.内固定选择:内侧一块主力钢板,或者后内一块主力板,前内一块小钢板来支撑及防旋。备前叉止点骨折器械

7.手术入路:首先前外髌旁入路牵出外侧半月板,探查关节腔、处理前叉。然后内侧入路完成MFB复位及固定。故采取前外+内侧入路

8.体位:仰卧位

9.附属结构处理:修补外侧半月板,前叉止点经过钢板的螺丝钉及骨折块间挤压固定

10.手术顺序:外侧入路牵出卡进骨折间隙的外侧半月板及碎骨块→内侧切口处理内侧柱

术后X光片


病例:MFB3d-bc型

↑ 术前X光片及MRI

分析:

MFB分型及治疗方案:

1.损伤机制:内翻应力

2.MFB: d区及内侧柱

3.MFB分型:3 d-bc型2度(脱位型)

4.附属结构损伤:外侧半月板关节囊缘撕裂,半月板卡进骨折间隙;后外侧复合体损伤?前叉和后叉止点骨折?

5.骨折特点:c区是主要骨块,主力支撑板;d区粉碎,小T型板支撑关节面和恢复后外侧壁挡板作用;b区重建板支撑

6.内固定选择:c区主力支撑板;b区重建板;d区小T型板

7.手术入路:前外侧(偏正中))入路探查关节腔,修复半月板及处理关节面+后内侧入路固定内侧柱及d区

8.体位:漂浮体位

9.手术顺序:外侧入路牵出卡进骨折间隙的外侧半月板及碎骨块→内侧切口处理内侧柱及d区

↑ 术后X光片



病例:

↑ 术前X光片及MRI

分析:

MFB分型及治疗方案:

1.损伤机制:内翻应力

2.MFB: d区及内侧柱

3.MFB分型:3 d-bc型2度(脱位型)

4.附属结构损伤:外侧半月板!内侧半月板?后外侧复合体损伤?内侧副韧带?前叉和后叉止点骨折

5.骨折特点:内侧柱基本完整,b区前部有小骨块,不影响关节稳定性,故主力支撑板放置在后内侧嵴;d区粉碎,小T型板支撑关节面和恢复后外侧壁挡板作用。

6.内固定选择:内侧柱主力支撑板;d区小T型板

7.手术入路:前外侧入路探查关节腔,修复半月板及处理关节面+后内侧入路固定内侧柱及d区。

8.体位:漂浮体位

9.手术顺序:外侧入路牵出卡进骨折间隙的外侧半月板及碎骨块→内侧切口处理内侧柱及d区

↑ 手术体位及切口设计

↑ 术后X光片

病例:

↑ 术前X光片及MRI


分析:同病例2


术后X光片


病例:MFB3ad-bc型

术前X光片及MRI

分析:

MFB分型及治疗方案:

1.损伤机制:垂直应力

2.MFB: 二柱四区

3.MFB分型:3 ad-bc型

4.附属结构损伤:前叉止点骨折;外侧半月板?

5.骨折特点:内侧柱骨折为前后两部分,需要分别固定;d区骨折一部分与c区相连,一部分与a区相连,故d区不需要单独固定。

6.内固定选择:a区主力板,c区次主力板,b区小T型板支撑。备前叉固定器械。

7.手术入路:因为d区不需要单独处理,故后内侧倒L入路不需要。前外侧入路+内侧入路。

8.体位:仰卧位。

9.手术顺序:内侧切口复位并固定c区和b区,短螺丝钉固定→前外侧入路探查关节腔,处理关节面、前叉止点、半月板及固定→把内侧短螺丝钉更换成长螺丝钉,完成最终固定。

↑ 手术切口


术后X光片及MRI


总结:

1. 科学的分型,满足4个目标

  • 评判受伤机制

  • 指导治疗方案

  • 评判预后

  • 方便统计和交流

2. 科学分型的目的

  • 把无意识行为变成有意识行为。

  • 把偶然结果变成必然结局

3. 胫骨平台手术指征

  • 目前争论较多,无统一标准

  • 任何导致关节失稳的胫骨平台骨折均需要切开复位内固定

  • Hokonen提出:关节面塌陷〉2mm,或平台增宽〉5mm.

  • 需要考虑:年龄、既往生活质量、生活能力、合并内科疾病及患者期望值、医生经验、器械条件。

4. 胫骨平台骨折的治疗目标:整体治疗理念


专家介绍

于吉文

副主任医师

连云港市医学重点人才

中国残疾人康复协会肢体残疾康复专委会委员

连云港市保健协会骨科专委会主任委员

连云港市创伤协会委员兼学术秘书

胫骨平台骨折MFB分型发明者

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