治疗骨质疏松症的“开源”与“节流”

2015-11-06   文章来源:骨科在线    点击量:1373 我要说

受访专家:南京大学医学院附属鼓楼医院林华

世界卫生组织2003年年度报告指出,骨质疏松已成为全球最具危害的慢性疾病之一,其对人类社会所造成的危害仅次于心血管疾病。欧美多国的流行病学调查表明,美国、英国和瑞士的老年人口中骨质疏松患者占60%,2006年全球骨质疏松患者已超过2亿人。更令人吃惊的是,2013年国际骨质疏松基金会的年度报告提示,全球每3秒钟就有一例骨质疏松骨折发生,骨质疏松及其骨折危害的迅速蔓延令世界愕然!

骨质疏松在中国并不像西方发达国家被十分重视,其原因在于人们对骨质疏松本质的认知不足,尤其是多数医务人员対骨质疏松缺乏全面的科学认识,绝大多数的人把骨质疏松简单的等同于老年人的“缺钙”,认为只要补钙就可万事大吉了。其实,骨质疏松和高血压、糖尿病、冠心病等一样是现代化社会中重要的慢性非传染性疾病,不健康生活方式、增龄和疾病等是致病的重要危险因素,而且一旦患上骨质疏松,治愈是非常困难的。

就慢性非传染性疾病而言,病前状态与疾病过程有着质的不同,绝大多数慢病通过积极有效的健康干预,可使病前状态逆转,而一旦病前状态发展而进入疾病过程时,这些疾病通常需要长期甚至终身治疗。骨质疏松的发生与种族、年龄、性别、遗传等多种因素有关,不良的生活方式、钙元素及维生素D摄入不足和缺乏运动是骨量减少发展成骨质疏松的重要原因之一。

骨质疏松最严重的危害来自于骨质疏松性骨折,减缓病变的进程,预防骨折的发生是骨质疏松治疗的重要内容。骨质疏松性骨折临床处理时尚存在较多问题和误区。主要问题在于对骨质疏松本身认识和诊治能力的不足,有人错误的认为骨质疏松骨折和创伤骨折是类似的。但事实上,骨质疏松骨折与普通骨折在发病诱因、病理变化、治疗方法、预后方式和危害程度等多方面都不同。通常,一次骨质疏松骨折愈合后,接踵而来发生的是第二次、第三次等多次的骨折。就骨质疏松髋部骨折而言,在骨折发生半年内死亡率高达30%,高于心血管疾病、肿瘤和糖尿病的死亡率,残废率达50%。所有这些史无前例的变化必将给社会经济,保健措施等多方面带来重要冲击。

骨质疏松分原发性和继发性两种。原发性骨质疏松症包括:绝经后骨质疏松、老年性骨质疏松、特发性骨质疏松。患者可在骨科、妇科、老年科、内分泌科等科室就诊,但这些科室医师大多对骨质疏松专业知识缺乏全面认识,临床工作中普遍存在漏诊、误诊、治疗不规范等现象。骨质疏松在常人的认识中,应该是老年人的疾病,其实骨质疏松有近一半的患者并非老年人,而是疾病患者或某些药物的使用者。遗憾的是目前医院的各个学科尚无清晰认识,调查表明,心血管病、呼吸系统疾病、消化系统疾病、免疫系统疾病、肾病、血液系统疾病等多种系统疾病本身及其治疗药物均会影响骨代谢,造成骨骼的损伤,诱发继发性骨质疏松病变。继发性骨质疏松症:是由于疾病或药物等原因所致的以易发生骨折为特征的全身性骨病。引起继发性骨质疏松症病因很多,与引起原发性骨质疏松完全不同。

继发性骨质疏松的临床症状因原发疾病的性质不同而不同,多数症状较为隐匿,无诊断特异性,往往被原发病的表现所掩盖。继发性骨质疏松症中发生脊柱、肋骨、髋部或长骨等骨折较原发性骨质疏松症中更为常见。骨折愈合过程缓慢,恢复时间长,易发生骨折延迟愈合甚至不愈合;同一部位及其他部位发生再骨折的风险明显增大;加之散见于各个专科,继发性骨质疏松常同时伴发其他器官或系统的疾病,全身状况差,治疗时易发生并发症,增加治疗的复杂性与风险性;致残率、致死率较高,严重威胁老年人的身心健康、生活质量和寿命。因此及早发现并诊断继发性骨质疏松,预防及治疗十分重要。

值得一提的是到目前为止骨质疏松及其骨折治疗的难度极大,骨质疏松尚无法治愈,难以治愈的原因在于两个方面:

其一是骨质疏松病变的本身。骨质疏松症是一种全身系统性骨骼疾病,其特征是骨量下降和骨骼的微细结构破坏,表现为骨的脆性增加,因而骨折的危险性大为增加,即使是轻微的创伤或无外伤的情况下也容易发生骨折。骨质疏松发生和发展的主要原因在于加速骨骼破坏的破骨细胞过度活跃,而促进骨骼修复的成骨细胞功能低下,其结果是随着年龄增大,骨骼破坏不断加剧。

其二是骨质疏松治疗药物的作用缺陷。抗骨质疏松治疗包括基础治疗,抗破骨细胞治疗和促成骨细胞治疗,但能高效治疗骨质疏松的促成骨细胞治疗未被全面认识和有效应用。人们有时会形象地比喻,抗破骨细胞治疗是对骨质疏松的“节流”干预,而促成骨细胞治疗是对骨质疏松的“开源”干预。基础治疗药物是钙和维生素D,这类药物对破骨细胞和成骨细胞影响较小,通常用于骨质疏松的预防和辅助抗骨质疏松治疗。目前临床骨质疏松治疗药物绝大多数是抗破骨细胞类的药物,如激素替代疗法,选择性雌激素受体调节剂,降钙素和双膦酸盐。这类药物对骨质疏松的发生和发展阻止作用十分明显,换句话说就是这类药物可有效地减缓骨质疏松病情的发展或加重,但对已经病变的骨质疏松骨骼修复作用有限,这也是目前临床骨质疏松可防难治的主要原因。其实就“开源节流”的字面而言,“节流”是被动的,真正重要的是“开源”。临床骨质疏松干预同样如此,单纯的抗破骨细胞治疗临床作用是有限的,而促成骨细胞治疗可从骨质疏松病变的根本进行迅速,高效的治疗。有学者认为,随着促成骨细胞治疗的普及和推广,骨质疏松治疗药物的作用缺陷将逐渐被弥补,治愈骨质疏松症是完全可能的。

当今临床骨质疏松治疗的促成骨细胞药物主要包括氟化物和甲状旁腺激素1-34片段,氟化物由于有导致骨骼疼痛和脆性骨折加剧的不良作用,目前已被弃用。而甲状旁腺激素1-34片段(商品名复泰奥,美国礼来公司产品),通过近十年全球数万人的临床应用,在治疗不同类型骨质疏松,尤其是各类药物治疗无效的情况下,均取得了十分显著的临床疗效。更值得一提的是骨质疏松骨折时,剧烈的疼痛和骨折愈合缓慢,复泰奥治疗同样可迎刃而解。所以至今为止,对于骨质疏松治疗,尤其是重度骨质疏松和骨质疏松骨折治疗,促成骨细胞药物复泰奥是骨质疏松及其骨折治疗“开源”干预的最佳选择。


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