王虎峰:四个领域着手分析中国医改

2016-11-11   文章来源:狐观医改    点击量:200 我要说

▲王虎峰

中国人民大学医改研究中心主任、公共管理学院教授


在社会领域当中,政府管理社会的过程中会面对不同的领域,这些领域有的性质相近,有的性质不同,我们不能用一套措施、一个办法应对所有的社会领域。这就需要我们在理论上进行廓清,搞清楚在不同的社会领域当中应该采取什么样的政策取向才是有利于改革、有利于发展、有利于社会管理的。

就医疗系统来说,实际上也有不同的门类,有专门做公共卫生的、有做医疗服务的、有做药品的,还有医疗保险机构。在2007年我曾经提出中国医改的“四领域分析法”,并在中国人民大学提交国务院医改办的“第八套”医改建议方案中也明确提出了运用“四领域分析法”作为理论框架来分析、研究中国医改的问题,并且提出解决的思路和政策建议。这个建议和最终的决策结果基本是一致的。

“四领域”分别指公共卫生、医疗服务、药品和医疗保障。根据对卫生、医疗服务、药品和医疗保障产品的性质界定,前三者依次为公共产品、准公共产品和私人产品,而医疗保障中包含社会医疗救助、社会医疗保险和商业健康保险,分别界定为纯公共产品、准公共产品和私人产品。这四个领域的产品究竟如何提供?我们知道供给体制可以分为政府(公共)体制、市场(私人)体制和混合(以公共为主/以私人为主)体制。供给体制中有产品提供者、生产者、融资者,也有产品消费者,而政府、居民、各类医疗机构、社保组织等都会在其中扮演不同的角色。其中政府既可以四个角色都扮演,也可以有选择地参与,但必须依据不同产品的性质进行选择。通过分析我得出结论是:公共卫生这样的纯公共产品应该由政府采取公共体制供给;医疗服务产品应该采取以公共为主的混合体制供给,政府提供一部分,居民筹资、私立医疗机构提供一部分;药品可采取以私人为主的混合供给体制,由政府实行价格管理和基本药物、短缺药品的管理;医疗保障产品中,医疗救助由政府提供,采取公共供给体制,社会医疗保险采取以公共为主的混合供给体制,而商业保险则应采取私人供给体制,由保险公司提供并由参保者自主选择参加。对以上不同领域供给体制抉择的明确,有助于政府对四个领域制定更有针对性的政策,进行更为有效的管理。

我觉得医改方案虽然提出了构建四个体系,但是对四领域分析法的政策含义,以及如何在政府的施政当中得以充分的体现,还有很多工作要做,还需要进一步细化、推广和落实。我多次申明,“四领域分析法”的精髓不仅仅是构建了医改的四个服务领域,而是在这四个服务领域当中,要根据不同领域提供的服务、产品的属性来确定相应的政策取向,制定相应的政策,使这些政府作用和市场机制得到很好的匹配,能够适应本领域发展规律的要求。在“四领域分析法”的基础上,要对社会经济领域进行分类管理。

民生三类领域的划分、属性及其管理。

基于政府管理、调节、服务社会经济领域的需要,我认为可以大致将社会经济领域分为三类。

第一类是以提供公共服务为主的社会服务领域。最为典型的就是义务教育和公共卫生。从公共经济学上讲,这一类是提供公共产品和公共服务的领域。公共产品具有三个特性:非竞争性、非排他性和不可分割性。

第二类是以提供准公共服务或带有某种福利性质的产品和服务为主的社会领域,这类社会领域可以说是我们日常生活中安居乐业的基础性服务领域。比如公交、住房、供水、供电、供气、医疗、非义务教育、民航、铁路等。这类产品或服务具有可分割性,居民可以个人去消费;同时又具有一些垄断性;而且还关系到国计民生,既可以由市场参与提供,但是政府又不能大撒手,完全由市场调节供给。这一类也可以叫做公益服务领域。

还有第三类,以竞争性提供产品为主的领域。

我之所以提出这样的分类,是因为我们应该深入地认识到民生的、社会领域当中的三类领域,各领域的特征和特点、供求关系、发展规律是各不相同的。我们应该按照它自身的发展规律分类管理,制定相应的政策措施,构建相应的社会管理的组织进行运行和管理,使我们社会领域的管理进入一个更高的层次。

在民生第一类领域当中,提供同质化的服务应该是管理的重点和核心。提倡居民参与,提高公共部分的透明度、鼓励志愿者组织和慈善组织的参与,这是当务之急。概括起来,这个领域的特点往往是供给不足,现实问题是资源配置服务的不均等,那么我们要多争取社会资源的投入,通过政府的作用,通过行业的作用,通过行业的标准和规范,再加上公共监督,来提供均等化的服务。所以,民生第一类的工作重点要放在这几个方面,在这个大的政策取向下,构建社会管理的参与机制,使其适应这一类民生领域的需求和它自身的发展规律,这样才能促进它良性的、可持续的发展。

民生领域的第二类是提供公益服务的。不管筹资或是提供,这一类的特点是既不能完全由政府包揽,也不能宪全交给市场。同时,人们的需要又是分层次的。现在我们在这一领域的主要问题是板块的特征不清晰、门类不齐全。所谓板块的特征不清晰,是说因为公立的板块有了很多的市场运作的因素,使得它再不具有很鲜明的公立性了;门类不齐全,是说在这个领域中我们最期待出现的,恰恰现在是缺失的,比如非公立的非营利的机构。在国外司空见惯了很多捐赠设立的学校,捐赠设立的医院提供了公益服务。但在我们国内却往往用僵化的二分法来看待这类机构:要么你是公立的,不以营利为目的设立;要么你就是营利的,似乎忘记了这个领域应该还有一个非公立非营利的机构的存在。在这一类领域有一个很重要的指标,就是如果我们想要有大的发展、大的突破和改进的话,必须有非公立非营利机构的出现和蓬勃发展。而将营利非营利组织统筹规划、统一监管,促进它们的良性竞争、良性发展是这一领域的一个重要任务。在这一类,消费者是一个重要角色,怎么样让提供服务的机构创建信息平台做到让消费者信息共享、少一些上当受骗,这是刺激和促进行业发展的必不可少的一剂良药。因此,对于民生第二类领域,要鼓励不同类别、不同板块的机构参与,并驾齐驱,要建立行业统一的监管平台,一视同仁;要鼓励建立消费者的参与机制,用消费者的力量去矫正市场的不足。

民生领域第三类是老百姓生活中经常遇到的,比如商业健康保险,住房、房屋中介、美容美发、食品等。这些领域应该是主要由市场提供。一般来说,政府不可能包揽这些服务产品和项目的筹资、供应、定价的事情,但这并不意味着政府就可以撒手不管,实际上百姓遇到的很多问题就是在这类里边。因此,在这类领域中,政府、行业和消费者组织应该各司其职,建立管理和调控的新框架、新机制。

从政府自身来讲一定要抓紧制定行业标准,所谓的精细化管理涉及民生领域一定要有标准。制定标准的过程中不能由行业自己说了算,以往我们闹出过这样的笑话:“馒头一定是圆的”,其他形状的馒头遇到了歧视。标准的制定一定要有公众参与,要有消费者参与,独立专家、独立研究机构也要参与,政府把关。第二,标准出来之后,政府就有了尺子,就要经常拿着尺子来衡量,对一些消费欺诈就应该有说法。政府在民生第三类领域里面要做的有两件大事:第一是制定标准,第二是监管。

其次是行业。很多行业的恶性竞争经常出一些害群之马,这就是行业缺乏自律的原因造成的。如果没有行业的自律,往往出现“劣币驱逐良币”的情况。像这些问题光靠政府是看不过来的,民生第三类领域中门类众多,靠人盯人的办法去管理这些领域既不可取也不可能,还是要创造条件进行自律。就是把那些行业上都认为是害群之马的,都认为是不可接受、不可理喻的事情通过自律解决。我们在这类领域中应该认真地考虑成立一些组织去做。

单个的消费者和任何一个行业、任何一个企业都无法对行业不正之风进行抵抗和阻击,但是如果我们把消费者的力量组织、调动起来情况就不同了。反思食品药品领域、住房领域的种种问题,我们不得不说,消费者力量的缺失,就是缺乏对这些行业制衡的最大缺失。我们不能小瞧民生第三类领域当中出现的问题,没有行业自律难以规范单个企业的行为。同理,没有消费者的组织就很难制衡行业组织。因为只有供方和需方力量的均衡,政府才能彰显宏观调控的引导作用,才能进行“居中调停”。

三类民生领域,实际上是说在民生领域,或者在社会管理领域不能用一个模式、一刀切的办法去解决问题。因为在完全竞争领域和政府之间有很大一块是中间地带,这个中间地带既不可能完全由政府包揽,也不可能完全交给市场,这就是民生领域。我提出的这种分类管理,就是让政府明晰自己在不同领域的职责是什么,权限是什么,如何构建不同领域的规范和管理组织架构,依靠什么力量来促进这些领域良性发展。


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