足踝外科的演进

2017-01-25   文章来源:《中国矫形外科杂志》上海同济大学附属同济医院骨科,俞光荣, 赵宏谋    点击量:154 我要说

  1 西方足踝外科的起源

  在西方, 足踝外科是一个相对比较复杂的学科。既有通过正规医学培养、隶属于骨科的足踝外科,又有通过传统足病医学培养的足病医师所从事的足踝外科。足踝外科在骨科中分科相对较晚,然而,关于足踝疾病治疗的历史记载却要追溯到古希腊和古埃及文明。

  早在公元前2500年,埃及的大事记中就有足病治疗的记载。写于公元前1500年的埃贝尔纸草文书上有用橄榄油和牛脂肪治疗足鸡眼的记载。希波克拉底(460-377BC)的手稿中也涉及到马蹄内翻足和足胼胝。公元615年Paul、Aegina报道了足部鸡眼和胼胝的外科治疗。北欧在14世纪颁布了“理发师医生”的行医指南, 成员可以拔牙、放血、切除鸡眼以及治疗疼痛。曾有学者认为, 牙医和足医都包括在这个指南之中。被称为16 世纪法国外科之父的Pare设计了纠正马蹄足内翻畸形的矫形鞋。

  2 近代西方足踝外科的发展

  时至近代,足踝外科在西方取得较快发展。传统足病医学逐渐以区域化组织的形式出现,并且形成和逐渐完善其培养机制,不断取得公众和医学界的认可。正规医学中足踝外科从骨科中分离出来,也以较快的速度向前迈进。

  2.1 近代西方足踝外科概况

  进入近代,足踝外科开始由两个途径向前迈进,并最终逐渐交叉。一是传统足病医学的发展,最初主要是治疗足部皮肤疾病,如鸡眼、足部囊肿、趾甲疾病等。另一途径源自传统外科或骨科, 主要集中在足踝部创伤和畸形的治疗。

  17世纪,法国开始出现医学分科。1714年出版的皮肤病学教科书有一章是关于手足疾病的描述,其中提到疣和鸡眼。法国医生Rousseot首先分科从事足病治疗,他于1755年出版了第一本足病专业书籍名为《足部鸡眼论文》。当时,足病主要由鸡眼切除师治疗,这些人同时也拔牙。1802年德国医生Heyman在英国爱丁堡出版了书籍《足部鸡眼治疗》。1826年Lewis在英国巴思医院外科介绍足趾甲不生长的治疗方法, 他自称为足病外科医生,并于1845年出版书籍名为《足部鸡眼、囊肿、趾甲疾病及治疗》。在之后的一段时间,有很多关于足部外科疾病治疗的技术在英国著名杂志《Lancet》上发表。在美国,John于1843年建立了第一家足病诊所。

  18世纪后, 骨科得到了较快发展, 足踝外科虽然还蕴含于传统骨科, 但已不断有足踝部损伤机制及治疗方法被报道。1756年Pott最早对踝关节骨折做了较好的描述, 也因此获得以自己名字命名的踝关节骨折Port骨折。18世纪末法国医生Dupuytren及其学生Maisonneuve对踝关节损伤机制及相应的骨折特征做了较好的描述, 并获得了以各自名字命名的踝关节骨折。1800年法国医生Lisfranc描述了跖跗关节损伤, 并介绍了该关节的截肢手术, 此后跖跗关节也称Lisfranc关节。1842年英国医生Syme描述了一种踝关节截肢方法-Syme截肢。

  19世纪中期以后, 随着科技与经济水平的增长, 足踝外科逐渐从传统骨科中分离出来, 也有越来越多的医生走上了足踝外科的道路, 不断有新技术、新方法被提出和报道, 极大地推动了足踝外科的发展。围绕拇趾僵硬、拇外翻等足趾畸形, 足踝关节、肌腱疾病,足踝骨折等不断有治疗方法被报道和改良。足踝外科疾病的治疗技术逐渐走向规范化。

  1887年Davies-CoLley首先报道了拇指僵硬, Bonney、Macnab于1952年首先报道了跖骨闭合楔形截骨来治疗此病,此后不同的跖骨闭合楔形截骨术不断被报道,其中以Moberg截骨应用较广。在拇外翻的治疗中, Chevron截骨术、Akin手术以及在此基础上产生的各种改良手术、远端软组织矫正术(1928年由McBride介绍, DuVries及Mann改良)、Lapidus手术等, 疗效得到临床证实。对于足踝部关节炎、退行性疾病的治疗, 不断有各种关节融合术提出和改良, 如Keller手术、Jones手术、Hoffman成形术、DuVries成形术、Kidner手术、Siffert手术等各种单关节和多关节融合术被报道。胫后肌腱功能障碍(PTTD)、腓侧肌腱及跟腱损伤、足踝部骨与关节创伤性疾病的修复方法及手术指征也在不断的临床治疗及试验中得到完善。

  2.2 足踝外科医师培养

  在西方国家, 足踝外科医师的培养有2种主要方式,传统足病医学培养模式和正规医学培养模式。虽然这两种模式下培养的足踝外科医师都得到医院、保险公司及社会的认可,却有着不同的培养机制,2种医师的专业基础和所获学位也有所不同。

  足病医学培养萌芽于19世纪中期,起步于20世纪初。从起步开始,足病医学就没有归属于正规的医学分科,直到今天,足病医学博士(DPM)依然有别于医学博士(MD)由专门的足踝医学院校颁发。1908年美国确立足踝医生教育制度;1911年纽约足病学校(纽约足病医学院前身)建立;1962年足踝医学院校开始全国统招;1964年足踝医学院校毕业生被授予DPM学位;1978年足病医学院校入学考试和美国医学院校招生考试(MCAT)统一;之后30年的发展,使得传统足病医学无论从学科教育还是诊疗水平都有了巨大的进步,现在,有20000多名传统足病外科医师分布于美国各州,传统足病医学的诊疗范围也逐渐延伸至膝关节以下的全部外科疾病,其培养制度也逐渐走向成熟和完善。

  目前,在美国只有7所学校可以授予DPM学位, 每年共招收学生约2000人。学生首先要有至少3年的大学经历或学士学位;另外,对入学学生在大学期间的专业也有所要求,如生物学、有机化学或生理学等;一些学校还有相应的语言要求。所有学生在进入足病医学院校前,必须通过MCAT或GRE考试。在入学后,行4年足病医学学习:第1年接受基础学科和足病医学入门学科学习;第2年为基础学科、临床医学和足病医学学习;第3年为专业课程学习包括临床见习(教育性);第4年主要是临床实习和选修课程学习, 这些学院的附属医院或外科中心会为学生提供临床轮转的机会。在完成学院学习后, 绝大多数学生进入住院医生培养计划,接受1~2年的进一步培养和轮转。在1年的轮转结束后, 进一步接受专业相关训练。然后由美国足病医学职业认证委员会认证,1人可以取得多个认证职业,主要包括足踝骨科、足踝外科、基础足踝医学。进入工作后,在实践的同时还要不断接受继续教育,美国大多数州都要求接受继续教育以保留行医资格。欧洲国家足病医学教育与美国基本相同。

  正规足踝外科是医学专业中骨科的分支,学生要完成4年的理工科学习,通过MCAT后,结合考试成绩、介绍信、个人工作及服务经历等择优录取。进入医学院之后,前2年学基础,后2年学临床, 结束后授予MD学位,进入住院医生阶段,但没有行医执照。行医执照要通过三阶段考试取得,一阶段为自然科学基础考试,一般在医学院二年级时进行;二阶段为临床医学考试,一般在医学院毕业、申请住院医生之前参加;三阶段在1年的实习医生之后进行,除了医学知识外,还要考临床工作中的伦理、法律等问题。住院医生一般3年, 在主治医生指导下行医。结束后需要在足踝外科进一步培训,一般为3年。在取得职业医师执照并通过美国专业医师认证后才能成为足踝外科医师。

  2.3 足踝外科组织的发展

  在近代世界范围内, 美国和欧洲的足踝外科发展较快,国内及国际化组织成立也相对较早。源于足病医学的足踝外科协会较之源于正规骨科的足踝外科协会出现相对较早,2种组织在内部组成上有一定程度的交叉。

  早在1895年,一些足病医师在纽约成立了纽约足病协会(Pedic Societyof NewYork)。1912年,美国手足病医师协会(National Associationof Chiropodists,NAC)成立,即美国足病医学会(American Podiatric Medical Association,APMA)的前身。欧洲手足病医师协会(the Societyof Chiropodistsand Podiatrists,SCP)在欧洲最早成立于1912年, 但直到1945年5个英国手足病组织并入后才开始正规运作,目前其成员主要来自英联邦国家。美国足踝外科医师协会(American Collegeof Footand Ankle Surgeons,ACFAS)成立于1942年,旨在促进足踝外科科研和诊疗技术的发展, 协会成员由足病医学院校毕业的足病医师(DPM)组成。第一个世界性足病医学组织是成立于1947年的国际足病医师联盟(Federation Internationaledes Podologues,FIP), 由26个足病协会组成,包括美国足病医学会(APMA)和香港国际足病医师协会(the International Podiatrist's Association of Hong Kong,IPAHK), 其成员来自6大洲25个国家。1958年国际足病外科医学会(College Internationalde Medecineet Chirurgiedu pied,CIR)成立。之后各种区域性足踝外科组织相继成立。

  传统骨科中的足踝外科组织出现相对较晚, 1949年美国足踝骨科与足病医学联合会(the American collegeof foot&ankle orthopedics&medicine,ACFAOM)成立,该协会成员由足踝骨科医师和足病医师组成, 旨在促进足踝医学发展和2种医师之间的交流合作。美国足踝骨科协会(American orthopaedic foot andankle society,AOFAS)于1969年在芝加哥成立,旨在促进足踝疾病治疗水平的提高和提供足踝外科继续教育,成员每年组织和参加2次主要学术会议,即冬季的美国骨科年会(AAOS主办)和夏季的美国足踝外科年会(AOFAS主办)。1993年欧洲两个主要的足踝外科组织成立,欧洲联邦足踝外科协会(European federation of footand ankle societies, EFFAS, C.I.R欧洲分会为其前身)和欧洲足踝外科医师协会(European society of foot andankle surgeons,ESFAS)。1998年欧洲足踝协会(European foot andankle society,EFAS)在德国科隆成立, Dereymaeker任首届协会主席。1999年10 月16 日, 国际联邦足踝外科协会(international federation of footandankle societies,IFFAS)在3年一届的C.I.P.年会上于日本京都宣布成立, 其成员组织包括亚洲足踝外科协会、欧洲足踝外科协会、北美洲足踝外科协会和南美洲足踝外科协会, 旨在促进国际足踝外科交流和学科发展。第一任主席由日本医师Haruyasu Yamamoto担任, 第一届交流会于2002年在美国旧金山举行, 交流会每3年举办一次, 更换一届主席, 会议轮流在四大洲举行。第二任主席为美国医师Michael J.Coughlin, 第二届交流会于2005年在意大利那不勒斯举行;第二任主席为意大利医师Sandro Giannini, 第三届交流会于2008年在巴西巴伊亚举行;第四任主席为巴西医师Osny Salomao, 第四届交流会议将于2011年在日本举行。

  2.4 足踝外科主要杂志

  西方国家的足踝外科专业杂志多由区域性足踝外科协会主办。既有传统足病医学组织, 也有正规骨科分科的足踝外科组织, 但在杂志内容上已经没有明显的分界。

  主要的杂志有14 本: 《Journal of the American Podiatric Medical Association》(JAPMA)为最早的足踝医学杂志, 创刊于1907年, 为双月刊, 是美国足病医学会的官方杂志。《Joumal of Foot& Ankle Surgery》为美国足踝外科医师协会(ACFAS) 主办的官方杂志, 双月刊, 由Elsevier编辑。《Australian Journal of Podiatric Medicine》创刊于1997年, 为澳洲足病委员会(APC)的官方杂志, 由《Australian Podiatrist》和《New Zealand Journal of Podiatric Medicine》合并而成, 每年三期。《British Journal of Podiatry》由欧洲手足医师协会主办。《Journal of Foot andAnkle Research》由欧洲手足医师协会和澳洲足病委员会主办。《Foot andAnkle International》是美国足踝外科协会(AOFAS)的官方杂志, 创刊于1980年, 是足踝外科唯一被SCI收录的杂志, 其主办刊物还有《Foot andAnkle Quarterly》。《Foot and Ankle Surgery》和《Foot Diseases》为欧洲足踝外科协会(EFAS)主办的2本杂志, 前者为其官方杂志, 2002年开始由Elsevier编辑。《The Foot》为美国足踝骨科医学会(ACFAOM)的官方杂志, 季刊, 1999年开始由Elsevier编辑。《Techniques in Foot and Ankle Surgery》由美国Lippincott Williams&Wilkins公司出版发行。《PodiatryToday》创刊于2002年, 由美国HMP公司出版发行。《Foot and Ankle Clinics》和《Clinicsin Podiatric Medicineand Surgery》都为季刊, 由Elsevier编辑。

  3 中国足踝外科的发展及现状

  中国足踝外科起步较晚, 上世纪30、40年代, 我国医学前辈们开始尝试对足踝外科疾病的治疗。在之后很长一段时间, 足踝外科疾病都由外科医师或骨科医生实施。直到20世纪70年代后期, 足踝外科才在国内逐渐兴起, 并成为独立的分支从外科或骨科中分离出来。有越来越多的医生及医学生开始走上足踝外科的道路, 逐渐有足踝外科专业书籍翻译和出版, 也不断有足踝外科相关基础研究或临床试验报道在国内外杂志上发表。特别是近20年来, 中国足踝外科有了较大的发展。1992年中华医学会骨科分会成立足踝外科学组, 陈宝兴教授任首届组长。同年, 毛宾尧教授的《足外科》出版, 是我国首部足踝外科学专著, 2006年王正义教授主编的《足踝外科学》由人民卫生出版社出版。期间及之后还有其它一些相关专著问世。然而, 与西方足踝外科发展现状相比仍非常落后, 且存在较多的空缺需要填补。

  首先国内缺少相对完善的足踝外科医师培养体制。国内没有专门的足踝外科培养院校, 培养体制也不完善, 为数极少的足踝外科医生主要由研究生培养制度提供, 这远不能满足我国数目巨大的足踝疾病患者的需求。另外国内设立足踝外科的医院较少, 医师空缺多由骨科医师填补, 对足踝疾病的认识和理解都并不完善, 专业基础知识较欠缺, 以至足踝疾病的漏诊、误诊率较高, 诊疗方案错误或欠佳致使疾病远期预后较差, 广大足踝疾病患者的长期生活质量无法得到较好改善。政府、社会以及医学界对足踝外科的重视也不够,在制定医疗保障制度和收费标准、科研及市场投入、学科建设以及人才培养上都缺乏较强的力度。国内尚缺乏相应的诊治及预防指南和评估标准作为指导临床诊治和处理医疗纠纷的评判标准, 医生也缺乏相应的保护, 所以很多医生不愿意从事这个方向。国内尚无医生间相互交流和提供专业指导的专科杂志, 使技术推广和专业交流受到限制。

  我国人口众多, 足踝疾病患者的总人数非常庞大, 然而治疗医师多未经过专业训练,治疗措施也极不完善和规范,这就直接导致很多疾病在初期得不到有效的治疗,给患者留下长久甚至终身的痛苦。因此, 在目前国内医学人才相对饱和的情况下,经过专业培养、具备较高综合素质和工作能力的足踝外科医师仍处于紧缺状态。

  4 目前足踝外科热点与展望

  4.1 目前足踝外科热点

  随着足踝部骨折的AO/OTA分型、踝关节Lauge-Hansen分型、距骨骨折Hawkins-Canale分型、跟骨骨折Sanders分型、跖跗关节损伤Myerson分型等提出,以及Olerud-Molander踝关节骨折功能评分系统、AOFAS踝与后足评分系统、Maryland足功能评分系统等建立, 足踝部骨性损伤的疗效得到很大的改善。然而在这些分型的基础上建立起来的治疗原则仍存在一定争议,每年都有较多关于足踝部创伤的发生机制、生物力学、治疗方案等相关论文发表。由于患者群体较大,足踝部创伤相关研究仍为目前热点话题。

  对于踝关节不稳定的治疗目前尚无统一标准, 特别是胫腓下韧带联合的慢性损伤仍是目前诊疗的难点。对于踝关节慢性疼痛的认识目前归于2种理论: (1)踝关节不稳定;(2)胫腓下联合内软组织增生性撞击,但确诊较难。踝内、外侧韧带损伤的修复指征尚无定论。距骨骨软骨损伤的治疗原则也存在争议。

  微创技术逐渐被用于踝关节游离体、软骨损伤、关节滑膜炎及骨关节炎的治疗。踝关节小切口手术及镜下手术不断被报道,镜下踝关节融合在国外开展较多,但手术指征和手术技术尚不完善,术中及术后并发症较多。

  踝关节炎终末期的治疗也是目前足踝外科讨论的焦点。关节融合还是置换存在争议? 随着各种踝关节假体的设计和长期临床试验结果的报道,关节融合作为踝关节炎终末期治疗“金标准”的地位也受到挑战。

  糖尿病足和足踝部周围神经病变的治疗也是足踝外科的难点,截肢的指征、截肢时机及截肢平面的选择随着早期诊疗技术的改善,以及血管外科技术的发展而变得更加严格。

  足踝部各种畸形的手术及术后康复治疗随着人们对生活质量要求的不断提高也存在较大的改进空间。

  4.2 足踝外科发展展望

  足踝外科在世界范围内属于新兴学科,在中国更是起步阶段,学科建设、人才培养都很不完善。随着信息化时代的到来,国际和国内交流更加便易化,对于发展相对落后的国内足踝外科,既是机遇也是挑战。在学习借鉴国外先进经验的同时,也要寻找符合中国国情的学科发展道路,使我国足踝外科逐渐走上健康而有序的发展道路。

  参考文献(略)


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