AO的故事:黎明将至

2017-01-25   文章来源:骨感人生   作者:柳叶刀 点击量:345 我要说

——回首已是百年身

几年前的某个夏日午后,我独自一人循着达沃斯镇外的一条小路,穿过散布着牛羊的山路草场向着山的方向走去,逐渐走近山下的一幢木头大房子的时候,我拍下了这两幅照片。

瑞士,达沃斯,摄于2011年初夏

这是全世界骨科医生非常熟悉的一幢房子和一个标志。全球各处操着不同语言的骨科人,可能从自己的年轻时代起就时时见过这个标志、乃至这幢房子,即便他在一生中从来都没有来过这里。于我而言也是如此,如此远、这么近,从书本上阅读它,到近前触摸它,这座叫做“AO”的学术组织所在地,连同它的符号,就在阿尔卑斯山脚下,静悄悄地矗立在空无一人的山谷里。

今天,地球的每一个角落,现代骨外科手术几乎都在这个“AO”组织所首倡、并传播数十载的理念下沐浴开展,“AO”也几乎成为骨科最权威原则、最标准技术的代名词。从本周起,我想跟大家说说这个“AO”的故事,一起探寻AO的前世今生,共同去寻找骨科治疗的“根”。


我们的故事将从AO诞生之前的500年开始说起。为什么要说历史呢?对于骨科而言,了解历史的经络走行显得尤其重要,甚至,它是搞清楚我们为什么会有今天的一个前提。在AO的故事里,骨科治疗发展史是不可或缺的,也一直是许多高等级AO课程的必训科目之一。诚如现任AOTrauma国际主席、泰国的Suthorn教授所说的:“当我在自己的国度里向年轻医生传授AO理念的时候,我总是会向他们介绍历史。如果他们不清楚这些骨科圭臬从何处走来,他们又怎么可能很好地理解这些理念、并把AO开拓者们奠定的传统忠实、准确地传递给下一代呢?”


因此,本周让我们来回忆百年前的骨科历史。


1561年的时候,法国理发匠兼外科医生 Ambroise Parre 发明了一种稳固骨折肢体用的支具,这是人类历史上记录较早的、以外固定手段处理骨折的方式——虽然从理论上讲,并非最早:因为有史记载,我国的孙思邈早在8世纪的唐代就已经探索了成熟的小夹板治疗骨折的方法。但Ambroise支具的科学意义无疑是值得重视的,500年后,我们日常所用的骨折外固定支具身上,依然能够看见它的影子。这里要补充一句的是,Ambroise Parre 的正式身份是“理发匠外科医师(Barber Surgeon)“。是的,你没有听错。中世纪的外科手术基本都是由理发匠来兼职完成的,两种手艺的共性是——都需要一把锋利的刀。在那个年代,剃头刀有时割须发、有时给战伤的士兵截肢,是一件很正常的事。

Ambroise支具,始于1561年

1798年,来自欧洲的旅行者Eton在其《土耳其帝国游览》(A Survey of the Turkih Empire)一书中记述了自己在奥斯曼土耳其帝国所看到的骨折治疗实景:“我看见帝国的东部有一种固定骨骼的方法……用一个与肢体形状确实相符的而没有一些压迫的石膏盒子包住患肢,在几分钟以后,石膏就变成固体并坚实……”这是人类最早关于石膏外固定的记载。和外固定支具一样,石膏作为人类骨折治疗的先驱手段,很稳定地延续到了今天。而人类对于骨折治疗的最初、至今依然还是最根本性的认识——维持伤肢稳定——从几百年前的时代就已奠定。

时至19世纪、20世纪之交,由于现代战争中火器的广泛应用、以及全球工业化所带来的大量骨折和四肢损伤,使得骨科治疗快速成长为一个独立、而又备受关注的新学科。诊所和医院里开始出现了专门的骨科病房,为骨折的伤患提供医治和看护。当时的“医治”也很简单,就是“等”——等待骨折愈合。下图是一战期间奥匈帝国设在疗养胜地Bozen的一所军医院的骨科病房,可以看到,长长的病室里摆满了病床,所有的患者几乎都用一种方式——悬吊固定——花上几个月的时间,来等待骨折愈合。当时奥地利资深的外科医生Lorenz Böhler针对骨折的保守治疗发展了一套丰富的理论和操作体系,从生理层面阐述了伤肢局部稳定对于骨折愈合的作用和意义。这些理论,很大程度上成为现代骨折治疗AO理念的一个源泉。

一战期间奥匈帝国军医院骨科病房,20世纪初期骨折以保守治疗为主流

奥地利医生Lorenz Böhler,骨折保守治疗、骨折端稳定理念的先驱

然而19世纪后半叶逐渐成形的外科手术技术、对人体解剖结构的日益熟悉、再加上李斯特等医学家所奠定的现代无菌手术观念,为骨折治疗带来了外科意义上的突破。1897年,由Clayton Parkhill医生成功实施的一例胫骨骨折外固定支架手术,拉开了外科干预性手段治疗骨折的序幕。当时的“外固定支架“,是在1840年法国医生Malgaigne提出的概念基础上,切开皮肤、直视下将金属钉扎入骨骼、再在体外用金属杆连接的一个操作过程,用现代人的眼光来看,做法很原始、也有点野蛮。但这一尝试给医生所带来的体验是前所未有的,骨折端的稳定比支具、悬吊、石膏明显提升了一筹。

1897年,Clayton Parkhill的外固定支架

当时享誉欧洲的外科巨匠Albin Lambotte医生为外固定支架理念的成功而兴奋不已,成为当时欧洲大陆最坚定的手术干预骨折治疗的支持者。他身体力行实施了大量的外固定支架手术,并难能可贵地留下了翔实的病患档案、手术计划图稿、以及术中术后临床数据。这将为现代骨科重视临床证据积累、逐步走向循证医学时代启动学术规范。后面我们也会提到,这种积累文献数据的做法也深深影响了AO,成为AO创立至今所依仗的四大支柱之一,成为AO理念征服全球医务人员、并成为骨科科学精神象征的重要源头。

Albin Lambotte医生的外固定支架和文献数据精神的肇始

沿用至20世纪30年代的外固定、制动疗法所带来的不良后果,也被各国骨科医师所逐渐认识。当时美国著名的外科医生George Perkins描述了一系列他称之为“骨折病(Fracture Disease)“的保守治疗并发症侯群:肢体僵硬、肌肉萎缩、皮肤营养不良、伤肢血液循环不善……这一情况究竟有多严重呢?根据上世纪50年代初期瑞士联邦保险机构SUVA的一个档案记载,20~40年代的下肢骨折患者(多为保守治疗)中,竟有高达40%者因各类后遗残疾而丧失劳动能力、需申领伤残保险金。Perkins医生指出:”折本身带来的绝大多数骨折后残疾都是由治疗方法不当、而非(Most disability that occurs following fracture is related to the treatment and not to the pathology…)。“这一阐述可谓入木三分,迫使骨科医师们认识到:要想避免”骨折病“的发生,就必须实现患肢的尽早活动,可是,这样一来又怎样避免骨折发生位移呢?

最早描述“骨折病”的George Perkins医生

手术内固定的想法开始在医生脑海里萌生。毫无疑问,这是人们所能找到的、同时实现上述两个目标的最佳途径。首先实施骨折内固定手术的先驱是比利时的Robert Danis医生,他是历史上采用钢板、螺钉实施骨折切开复位、骨折端加压、内固定手术的第一人,也是第一个提出”OeteoSynthesis“概念的医学家。让我们铭记他为人类医学带来的这一伟大创举。1947年,Robert Danis医生提出了”骨折一期愈合‘的理论:通过手术内固定而实现骨折端的加压、缝隙消失,以利于骨细胞快速桥接骨折断端,实现早期愈合。这一理论,逐渐演化为现代AO理念中最迷人、最经典的一项原则,使得亿万患者的命运就此改变。

内固定治疗骨折的先驱Robert Danis医生,这是他存世的唯一一张照片。

历史走到这里,已是二战硝烟散去的1950年代,各种内固定手术、各种围手术期治疗理念、各种固定器械和方法,已如雨后春笋般在大洋两端的欧美各处发生、以至于有了一些野蛮生长的态势。每个国家、乃至不同地区、不同医院、不同派别的医生采用自己的一套方法、自己发明的器械来治疗骨折,治疗结果千差万别,彼此间也没有一个共同认可的标准或规范,用以比较和交流治疗上的观点。下图是当时临床上所用的各种骨折内固定器械,完全没有定规。很显然,这种局面即将对新生不久的骨科治疗带来前进的阻碍。

20世纪40~50年代五花八门的骨折治疗和内固定器械/理念

不久,一小群怀着理想的医生和技术人员意外地聚到了一起,改变了这一切,并且开始塑造整个世界。

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刘海银 #1
伟大的骨科医师!
发表于:2017-01-31 15:01:52  IP:182.127.142.114