强直性脊柱炎伴颈椎伸展畸形:外科该何去何从?

2017-04-05   文章来源:浙江大学第二附属医院脊柱外科 李方财 王智伟    点击量:268 我要说

病案揭谛:病人一个简单的诉求,挑战的却是医生的心脏与智慧

强直性脊柱炎伴颈椎伸展畸形:外科该何去何从?

浙江大学第二附属医院脊柱外科 李方财 王智伟

引 言

强直性脊柱炎晚期可进展为严重的脊柱后凸畸形,胸腰段最常受累,累及颈胸段则可导致“颌胸畸形”,主要表现为平视障碍,甚至出现吞咽困难和发作性窒息,目前截骨矫形手术是唯一有效的治疗方法。

然而,因颈椎截骨平面较高、强直性脊柱炎病史复杂,颈胸段截骨术风险较大。脊柱外科医生在制定手术方案时,必须谨慎考虑各方面的因素,以保证手术安全进行。

强直性脊柱炎伴颈椎伸展畸形临床极为少见,本文报告了采用一期后前后颈椎截骨矫形术,治疗的强直性脊柱炎伴颈椎伸展畸形一个成功个案,旨在探讨得失,总结经验。

病情简介

患者男性,45岁,因“强直性脊柱炎30余年,不能平视2年”入院。患者30多年于当地医院诊断为“强直性脊柱炎”,18年前因双侧髋、膝关节强直行走不便开始长期卧床。2年前于浙江大学第二附属医院行“双侧髋关节置换”,术后能坐立,但不能站立和平视。2年来自觉生活不能自理,遂就诊于浙江大学第二附属医院脊柱外科,门诊以“强直性脊柱炎伴颈椎伸展畸形”收入院。

专科查体:患者不能站立,可高凳坐立,全脊柱僵硬,颈椎于各方向均无活动。双下肢严重肌肉萎缩。双肩外展范围10°,双髋活动范围10°-45°,双膝于45°强直。

颈椎及全脊柱正侧位片(坐位)示:强直性脊柱炎,C6-7椎体前缘骨萎缩,颈椎前凸25°,矢状面轴向垂直距离(SVA)-13.17mm,T1脊柱骨盆倾斜角(T1SPI)-3°,颌眉角(CBVA)向上15°。

双侧肘、膝关节正侧位片示:肘、膝关节强直。

颈椎CT+MRI:颈椎强直畸形,C6-7椎体前缘骨萎缩。


图1 患者术前影像学及形体照片

病人诉求

  坐位能看见饭菜和能玩电脑   简单吗?  

科室讨论    病情复杂,治疗棘手,不简单!  

  脊柱组:增加髋关节屈曲可改善CVBA,建议髋关节康复训练或松解、翻修。

  关节组:该患者已卧床18年,双侧全髋置换术后2年来一直行康复训练,但无明显改善;再次手术松解、翻修髋关节功能也难以获得有效改善。

手术设计  考验的是智慧与合作 

  因此拟行脊柱截骨矫形术改善患者平视功能。

  ● 手术部位?

  ◎ 颈椎屈曲截骨

  ◎ 腰椎屈曲截骨

  ● 手术入路?

  ◎ 单一后路

  ◎ 联合入路

  经讨论,因腰椎前路屈曲截骨手术难度高、创伤大,同时单一颈椎后路截骨矫形风险大,所以选择一期后前后颈椎截骨矫形术。此外,目前颈胸段截骨多选择C7-T1水平,因为椎动脉从C7横突孔上方经过,截骨面闭合时不会使椎动脉产生扭曲或挤压;C7-T1节段椎管直径最宽,截骨面闭合时对脊髓产生压迫的风险最小;而且截骨平面越低,一旦发生脊髓神经损伤其肢体保留的功能也越多。综上考虑,我们选择在C7-T1行截骨矫形。

Surgimap模拟截骨:

  经Surgimap数字化模拟截骨,需在C7-T1水平屈曲截骨25°-30°。


图2 图A和B示术前患者照片及颈椎CT矢状面成像;图C和D示经Surgimap模拟截骨后图像。经测量需在C7-T1水平屈曲截骨25°-30°。

手术步骤  挑战的是心脏与经验 

  1. 颈椎后路松解、截骨、置钉+临时固定:患者俯卧位,经颈椎后路正中切口入路,术中发现各椎体间完全强直。行C5-6侧块螺钉置入,C7-T2椎弓根钉置入,C7-T1后路横行截骨,包括椎板及小关节突,直至显露硬膜囊及神经根。连接棒连接但不锁紧用以临时支撑,以防前路屈曲截骨闭合时出现截骨面前后移位(图3)。


图3 图A示C7-T1后路横行截骨、置钉,图B示连接棒不锁紧用以临时支撑。

  2. 前路C7-T1截骨+内固定:患者转为仰卧位,颈椎前路斜行切口,根据术前设计于C7-T1椎间隙平面行闭合楔形截骨约30°,保留椎体后壁完整性,助手逐步抬高头部使截骨面闭合,然后C4-T2行前路钢板内固定(图4)。


图4 图A示C7-T1前路闭合楔形截骨,图B示颈椎前路内固定。

  3. 颈椎后路内固定:患者再次转为俯卧位,沿原切口进入,探查C8神经根无压迫,连接棒预弯后上棒、锁紧,内固定融合。

术后情况  收获的是信心与生活 

  术后患者无神经系统及其它并发症,平视功能显著改善,颈托佩戴8周。术后CVBA角向下18°,手术矫正33°。SVA和T1SPI分别是-12.56mm和-6°。随诊3个月,颈椎正侧位片及CT显示骨性愈合良好,CVBA向下14°。


图5 图A和B示颈椎术后和术后3月颈椎骨性愈合良好;图C和D显示术后及术后3月CBVA分别为向下18°和14°,提示平视功能显著改善。

文献回顾

  ● 颈椎屈曲型截骨矫形术文献中极为少见,仅有2篇类似报道。

   2001年,Sengupta等[1]在Spine上首次介绍一期后前路颈椎截骨(C7-T1)矫形术治疗医源性强直性脊柱炎颈椎伸展畸形。

   2014年,Kose等[2]在Spine上发表文章,将后前路颈椎截骨术进一步改良为一期前后前颈椎截骨矫形术,在肌萎缩伴颈椎伸展畸形患者中应用并取得满意的矫形效果。

   在总结前人经验、同时结合自身长处的基础上,我们进一步提出一期后前后颈椎截骨(C7-T1)矫形术并用于治疗强直性脊柱炎伴颈椎伸展畸形。术中颈椎后路松解、置钉后,连接棒不予锁紧做临时支撑,为下一步颈椎前路楔形截骨闭合提供有效支撑,避免截骨闭合时颈椎左右、前后移位而损伤脊髓。

病例总结

  患者是中年男性,强直性脊柱炎30余年,长期卧床导致颈椎伸直畸形平视困难。2年前因双侧髋关节强直行“全髋置换术”后效果不满意,不能平视。

  本次入院后关节外科会诊认为,患者全髋置换术后2年一直康复训练,但效果不佳,因此再次手术髋关节强直症状也难以改善。遂决定行脊柱截骨矫形术改善患者平视功能。因腰椎前路屈曲截骨手术创伤大,同时单一颈椎后路截骨风险高,结合C7-T1截骨风险低及医生自身所长,综合考虑选择一期后前后C7-T1截骨矫形术。

  纵观文献,因为强直性脊柱炎伴颈椎伸直畸形发生率极低,并且颈椎屈曲截骨手术难度大,所以术后常伴发各种神经并发症。因此,颈椎前路楔形截骨闭合时手法务必平稳着实,此外随后颈椎后路上棒前需仔细探查C8神经是否卡压。

参考文献

1. Sengupta, D.K., et al., Flexion osteotomy of the cervical spine: a new technique for correction of iatrogenic extension deformity in ankylosing spondylitis. Spine (Phila Pa 1976), 2001. 26(9): p. 1068-72.

2. Kose, K.C., et al., C7-T1 anterior closing wedge bone-disc-bone osteotomy for the treatment of cervical hyperlordosis in muscular dystrophy: a new technique for correction of a rare deformity. Spine (Phila Pa 1976), 2014. 39(18): p. E1066-72.


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