引　言

腰椎重度滑脱症定义是指椎体滑移率>50%，Meyerding>II度。青少年人群中发病率为2.4%，常累及L₅/S₁节段。发育，创伤，手术和病理是造成腰椎重度滑脱症的因素。依据SDSG分类，重度滑脱分为骨盆平衡，骨盆后倾和失平衡三种类型。从自然史讲，生长发育期间的腰椎重度滑脱症会出现进展，造成临床症状和脊柱矢状面失平衡，因而需要外科干预。

外科治疗腰椎重度滑脱症具有挑战性，如选择不当，往往会造成并发症，影响临床疗效和患儿日常生活。因此，笔者结合文献和自身经验，浅谈一下如何合理选择矫正方案以降低并发症。

中南大学湘雅二医院脊柱外科

骨科在线编委会脊柱专业副主编

王冰 教授

1. 原位融合

优点：

避免L5神经损伤，适合平衡类型^[1-3]

问题：

• 腰骶后凸不能矫正

• 外观畸形

• 预后难以预测

• 假关节发生率高

• 滑脱进展

2. 复位技术

优点^[4]:

• 矫正腰骶后凸

• 减少假关节

• 恢复矢状面平衡

• 降低邻椎退变

问题：

• L₅神经损伤^[5]

　-神经根张力在复位前半程增加29%，后半程增加高达71%;

　-需要更多的松解、减压、截骨，以及增加前凸和神经监护;

• 移植物相关并发症

　-包括内固定断裂，假关节形成，融合器移位;

• 腰骶后凸和矢状面再失平衡

　-原因：

　　 1.腰骶发育不良(重要)

　　　2.植骨方式欠缺(重要)

　　　3.小儿骨质脆弱

　　　4.螺钉选择问题

　　　5.生长发育影响

　　　6.术后保护不够

1. 骶骨形态重度不良

对重度骶骨发育不良者，先天遗传是主要原因。2015年，罗卓荆团队通过两个家系^[6]，鉴定了2个新型错义突变，功能研究显示软骨发育过程中，磷酸化摄入障碍是其发病主要的分子机制。遗传因素造成的骶骨穹窿形态不良，通常较为严重，并会造成L₅椎体梯形变，导致滑脱进展，并使得外科治疗此类畸形较为困难。

2. 骶骨形态不规则

骶骨形态不规则，通常是由于力学因素造成的。2012年，Sevrain^[7]根据PI值将滑脱分为低PI组和高PI组，生物力学测试结果表明，低PI组人体重心位于骶骨中后区，而高PI组重心则分布在骶骨前方。从而更容易造成骶骨形态发生轻度或中度形态变化，L₅椎体出现相应梯形变，从而亦会造成滑脱进展。

1. 骶骨形态重度不良

① 对于失平衡不重者，可以采取一期后路部分复位和经骶骨轴向融合方式^[4]。

② 明显失平衡者，采取后路复位联合前路支撑重建术式。

2. 骶骨形态不规则

① 采取前后联合，骶骨部分截骨、复位和椎间支撑重建手术^[8]。

② 我们的病例

• 青少年腰椎重度滑脱有进展风险

• 手术方式包括原位融合、部分复位或完全复位等

• 骶骨严重发育不良、腰椎前凸过大、矢状面失平衡，以及植骨方式不当是手术失败主要原因

• 具体手术方式应根据矢状面平衡状况和骶骨形态合理选择,以减少并发症发生.

参考文献：

1. Poussa M, Remes V, Lamberg T, et al. Treatment of severe spondylolisthesis in adolescence withreduction or fusion in situ: long-term clinical, radiologic, and functional outcome. Spine 2006,31(5): 583-590.

2. Martiniani M, Lamartina C, Specchia N. ‘‘In situ’’ fusion or reduction in high-grade high dysplastic developmental spondylolisthesis (HDSS). Eur Spine J 2012, 21(Suppl 1): S134-140.

3. Palejwala A, Fridley J, Jea A, Transsacral transdiscal L5–S1 screws for the management of high-grade spondylolisthesis in an adolescent. J Neurosurg Pediatr 2016, 17:645–650.

4. Violas P, Lucas G. L5/S1 spondylolisthesis in children and adolescents. Orthopaedics & Traumatology: Surgery & Research 2016,102: S141–S147.

5. Petraco DM, Spivak JM, Cappadona JG, et al. An anatomic evaluation of L5 nerve stretch in spondylolisthesis reduction. Spine 1996, 21(10): 1133-1139.

6. Cai T, Yang L, Cai Wanshi, et al. Dysplastic spondylolysis is caused by mutations in the diastrophic dysplasia sulfate transporter gene. PNAS 2015, 112 (26): 8064–8069.

7. Sevrain A, Aubin CE, Gharbi H, et al. Biomechanical evaluation of predictive parameters of progression in adolescent isthmic spondylolisthesis: a computer modeling and simulation study. Scoliosis 2012, 7:2-9.

8. Min K, Liebscher T, Rothenfluh D. Sacral dome resection and single-stage posterior reduction in the treatment of high-grade high dysplastic spondylolisthesis in adolescents and young adults. Eur Spine J 2012,21 (Suppl 6):S785–S791.

作者简介：

王冰

王冰，教授，主任医师，博士生导师，现任中南大学湘雅二医院脊柱外科、湖南省脊柱外科治疗中心副主任，脊柱外科实验室主任。

担任中国康复医学会脊柱脊髓专业青年委员会副主任委员，中国医促会骨科疾病防治委员会委员秘书长、脊柱内镜学组副主任委员，中国医师协会骨科医师分会脊柱内镜专家委员会副组长,中华医学会骨科学分会青年委员会和基础学组委员， AOSpine中国部讲师，湖南省康复医学会脊柱脊髓专业委员会主任委员，中国脊柱脊髓杂志常务编委，The Spine Journal和Spine中文版编委等职。

擅长内镜微创脊柱外科和各类复杂脊柱畸形的矫治。在国家级和国际核心刊物上以第一作者和通讯作者发表论文90余篇，SCI论文30余篇,主持国家自然科学基金3项。