中国医生波士顿访学见闻:一不小心发现美国医疗费用高涨有原因

2017-06-22   文章来源:山西省人民医院骨科 李利军    点击量:121 我要说

编者按

正在美国哈佛大学附属医院及教学医院进行临床观摩的山西省人民医院骨科副主任医师李利军,日前总结了他在Tufts Medical Center、New England Baptist Hospital、Lahey Medical Center和Massachusetts General Hospital等4家医院的学习体会。

看了他的访学见闻,您不但能了解到美国的医疗环境、医生“炼成”记、临床诊疗技术等情况,还能对比中美医生的作息时间与薪酬状况,同时还能发现美国医疗费用的逐年递增似乎也有医生的“功劳”,怪不得川普总想拿他们的医保政策“动刀”。

波士顿时间4月26日,笔者的第二次为期3个月的赴美学习旅程开启。与第一次相比,激动少了些,压力似乎更重一些。现已在波士顿几所医院学习月余,总结一些自己的点滴感受及收获和大家一起分享。

一、 美国医疗体系及人员结构初探

入科前,美方很重视让学员了解美国医院的状况,院方的一位副院长专门介绍了美国的医疗体系、医院的人员结构及布局。入科后,结合私下和一些医生的沟通和了解,初步对美国的医疗系统有了一些认识。

副院长介绍美国医疗体系

在美国,医疗团队有以下人员组成:

Department Chief(相当于国内的主任和医疗组组长);

Attending Physician(主治医师);

Fellow(为住院医师与主治医师之间的培训阶段,一般1—3年,个人认为相当于国内的专科培训);

Resident(住院医师,第一年叫intern ,以后都叫Resident)。

所有医生和护士的ID下方均有代表层级的标示,按其身份分别标有(MD)、Physician Assistant(PA)(医生助理)、Physician Assistant(PA)cont’d、Nurse Practitioner(NP)(NP是一种有处方权的的护士,国内目前没有)、Registered Nurse(RA)(注册护士,相当国内的护士),Medical Assistnat(MA)(相当于国内的外勤)。

医院医疗团队介绍

医院医疗团队介绍

老美的医生是怎样“炼成”的?

在美国做医生需要经过一下几个阶段:

1. 先上4年非医学类专业的本科,毕业后想做医生的需要在医院或诊所做一段时间的志愿者(这是为下一步申请医学院提供一份有优势的简历)。

2. 接下来申请医学院,一般需要读4年,毕业后两种选择:A、PA(医生助理),B、Residency(住院医师培训)。Resident需要通过职业医师考试,再MATCH医院,双向选择。

骨科Residency一般需要5年, Residency期间要非常辛苦。外科Resident需要早上5点起床一直工作到下午7点,内科医生稍轻松一点,工作时间为早上6点到下午7点。

Residency毕业后相当于国内的博士研究生学历,美国没有硕士研究生这个阶段,毕业后的职业选择方向:A、Fellow,B、医学院当老师,C、家庭医生。想在大医院做专科医生需要再经过Fellow(相当于国内的专科培训)的阶段,骨科一般需要1~3年。Fellow结束后就成为了Attending Physician,即可独立行医,成为专科医生,专科医生的收入远远超过家庭医生的收入。

美国医生的专业职称分为:Attending Physician(主治医师)、Fellow、 (住院医师,第一年叫intern ,以后都叫Resident),Resident的年收入约3万~8万美元,逐年增加。 Attending Physician就是最高的专业职称,Department Chief(相当于国内的主任和医疗组组长)只是行政职务,美国骨科医生的平均年收入大约42万美元。

院方介绍美国住院医师培训体系

美国学生经历阶段

国际学生经历阶段

外科住院医师工作时间表

内科住院医师工作时间表

住院医师年收入状况

美国医生年收入状况

持有美国国籍和绿卡的人大多数都有保险,所以患者就诊时只需要提供个人的保险号即可就医,医院后期和保险公司结算,个人支付部分账单会寄回你的住处,但个人支付比例非常小,由于美国有严格的个人信用制度,很少会出现逃费现象。

安静的门诊大厅

二、美国医生的工作时间表(骨科)

波士顿医院的老美非常敬业,早上6:15上班,6:30开晨会,6:50专业学习及文献学习,7:30手术开始,所以骨科的兄弟们每天的作息时间表是:4:30天亮即起床,5:20迎着第一缕阳光出发,坐首班地铁,6:10分到医院,开始一天的工作……

周四大讨论,6:15开始,依次进行新病例讨论、术后病例回顾和文献学习,每个专业学习一篇(脊柱、关节、创伤、小儿、运动医学),最后有各专业的Chief做总结。老美对专业的钻研很认真很拼,这一点值得我们去学习。

近日,波士顿终于结束了阴雨连绵的天气,早上的阳光似乎比以前亮堂点了。笔者所在的FOREST HILLS是ORANGE LINE的始发站,长时间观察发现,每天这个时候站台只有很少的人,除了下夜班回家的就是我们这几个上班的了。

早起求学的“鸟儿”

BOSTON早上5点第一缕阳光

地铁站的时钟

清晨寂寥的地铁站台

FOREST HILLS始发站

文献学习

周四病例讨论

三、 医院的大致体系及概况

医院的病房集中统一管理,除各种ICU及个别科室外,科室无固定病房,整个病房医院统一调配。

他们有一个专门的急重症病人抢救小组,病人一旦出现紧急情况,这个小组会先于主治医生,第一时间到达,这种模式据我了解国内目前应该没有,个人认为这或许和他们病床数较少,病人住院周期短有关,是否我们可以借鉴有待于进一步考究。

外科住院部

患者与家属见面室

由于美国医院对患者隐私的保护,我们外科Observer主要的学习场所是手术室和门诊,那么我简单介绍一下这两个地方的情况:

1.手术室篇:

医院共有23个手术间,分布在两个区域:NORTH OR 和FLOATING OR,大致格局一样,入口有手术病人准备室(reception room),这里家属可以陪同等待,这个区域也是手术医生、麻醉师、手术护士共同和患者及家属谈话签字的地方。

手术室(Operation Room OR)各式各样供选择的口罩、帽子、各种各样的一次性耗材……(一方面体现美国Very rich,另方面可一窥美国医疗费用占比逐年提高的原因。)

经过一个狭窄封闭通道进入手术区域,各种手术物品分类摆放,高值耗材放置在专用储物柜,取出时需要输入所取物品信息,并且需要取者输入指纹。

刷手池较人性化,感应龙头向内,刷手时不易溅湿刷手服,手刷均是一次性,分两种,一种含碘,一种不含碘,根据术者自己需要使用,两种均可(充分体现老美还是very rich)。

每个手术室均贴有患者信息核对要求,相当于咱们的“三查七对”。老美很认真,手术开始前,所有人停下手中的活大声读出患者信息及手术名称,术者、麻醉师、护士均回应通过,手术才正式开始,虽然有些浪费时间,但也是老美的可取之处。

每个手术室均有独立的音乐播放机,根据患者或术者喜好播放不同类型的音乐,使得手术室这个“战场”不显得那么“刀光剑影”。这些人性化的设计还是值得提倡的。

2.门诊篇:

医院的门诊空间着实很小,比较起来,国内的门诊大厅要高大上很多。我想原因可能有以下几点:A.国内病人量要大得多,预约制不是很完善。B.老美病人量要少很多,预约制做得很到位。

分诊专业细分还不错,候诊区几乎无人,每个病人都是预约好时间,提前5分钟左右到达,看完走人,并且做好下次就诊预约,所以永远看不到病人等待的拥挤场面,这点咱们也逐渐在实施细化,应该会有进步改善。

这些工作需要大量工作人员去做,一个骨科门诊协助医生去做这些工作的人员大约有6~7个,每个老美医生半天看10个以上病人就算多的(这点好生羡慕,咱们半天不看30个你都对不起领导和人民群众)。

门诊还有一个术后病人专门的门诊康复室,地方不大,但器械齐全,有大约4~5名康复训练医生和护士,保证了病人的后续治疗,国内某些医院也在做这些工作,希望可以找出合适的模式逐渐普及应用。

三、个人学习点滴记录

Mr. Braun 是我前2周的导师,他的手术做得非常漂亮,人也非常热情,可惜没有来得及合影。Mr. Riesenburger是我参观手术的另外一个老师,显微镜下的腰椎微创手术做得干净利落,他带教特别认真,每一步都很详细的讲解,很怕你听不懂,着急时上手比划……凸显自身外语水平急需提高。

笔者与Mr. Riesenburger合影

Mr. Riesenburger资料

老美做事确实非常认真及人性化,麻醉前特殊情况下(如未成年人)家属可以在手术室里短暂陪伴,这样非常有利于稳定病人的情绪,这一点值得我们借鉴。

每一台手术均有严格的术前规划,每一台脊柱手术均备有磨钻、神经电生理监测,以及各种各样的手术器械,有时手术器械台可以放到两层,真是武装到了牙齿。

所有手术巾、手术衣均是一次性的,各种各样的无菌手套,不停的更换手套,有时一台手术可能更换2~3次手套,一支无菌MARK笔画一下就直接扔掉……

这一方面体现老美无菌观念很强,好有钱,但一方面也觉得老美有点太潇洒,这也是美国医疗费用逐年增长,将要压垮美国经济的原因,也是美国正在进行医疗改革的方面。

每台脊柱手术均在显微镜下进行,也非常注重微创、责任节段的减压,虽然有些观点和国内的主流不是很相同,但手术做得还是非常漂亮,我们需要“求同存异,取长补短”。

学习的过程往往是理念重新洗牌,再次整合的过程,值得我们反思的东西很多,OLIF、XLIF、DLIF、PELD、通道技术,经皮孔镜技术等等均是老美或欧洲人搞出来的东西,国内目前如火如荼,经过大量实践证实确实也是微创、安全、有效。但我所了解的老美几家较有名的医院并未热衷于此,甚至还未开展。

这是老美保险的问题使然?还是麻醉的原因(因为老美几乎都是全麻)?还是其他“深层次”的原因呢?反而老美对“小开窗单摘”的术式依然热衷。

其实我想任何一项技术的出现有他必然的因素,只要是有益于治病,可以达到满意的疗效即可,过多追求技术本身的新颖性不应该占主导,除非这项技术切实可行地能成为医生治疗疾病的“利剑”,确实是有创新、有突破,一定是经得起时间考验的。

显微镜下的脊柱手术

骨科主任(Orthopedic chairman)Mr. Cassidy资料

与Mr. Cassidy合影

老美也确实有高手,电钻置椎弓根螺钉、强直性脊柱炎翻修截骨矫形技术的高人都让人大开眼界。笔者曾有幸与脊柱外科的一些高人近距离交流,如AOspine北美主席Dr Woodard教授。

电钻置椎弓根螺钉

Dr.Woodard资料

笔者与Dr.Woodard教授合影

Dr.Rand资料

笔者(右一)与Dr.Rand教授合影

笔者曾有幸参观了一台达芬奇机器人手术,主刀医生非常友好,让我在镜下参观了一下,三维立体结构非常清晰,医生通过台下手和脚的灵活配合操纵机械手臂,整个手术非常流畅。

我个人立马期望了一下,如果经过一定的改良,应该在不久的将来可以应用到脊柱手术!

参观达芬奇机器人手术


手术几乎不用助手动手

术者只需手脚协调配合

BOSTON的夜晚非常安静,准确应该说是笔者所在的FOREST HILLS的夜晚非常安静,打开窗户只能听见地铁呼啸而过的轰鸣声……偶尔坐下来总结一下每天学习的收获,生活简单而充实。

个人的一点小体会:国内整个手术的水平总体来说不比老美差,某些方面甚至优于老美,但美国医生的规范、认真、严谨非常值得我们去学习。另外就是一定要学好英语,掌握好英语,相当于另一个世界的大门向你敞开,你可以随心所欲的和不同的思想、不同的理念进行碰撞,更好的进行沟通,开拓自己的眼界。

分享到:
已有 0 条评论
登录|注册后发表评论!