青少年特发性脊柱侧凸二十年:治疗方式有何转变?

2017-07-05   文章来源:中南大学湘雅二医院脊柱外科 王孝宾    点击量:45 我要说

编者按

自1914年Russell Hibbs采用后方脊柱融合术治疗脊柱畸形以来,脊柱内固定技术、融合材料以及手术技术已经发生了翻天覆地的变化。脊柱侧凸矫形也先后经历了Harrington棒,Luque棒,CD钩棒系统和椎弓根螺钉系统的变迁。

过去的二十年,外科医师对青少年特发性脊柱侧凸(AIS)的治疗方式有何转变?美国学者Theologis等通过对全国住院样本的调查,统计分析了美国在1998-2011年间60,108名AIS患者治疗方式的变化趋势,近期发表于Spine Deformity[1]

中南大学湘雅二医院脊柱外科

骨科在线脊柱专业编委会副主编

王冰

原文题目:National Trends in the Surgical Management of Adolescent Idiopathic Scoliosis: Analysis of a National Estimate of 60,108 Children From the National Inpatient Sample Over a 13-Year Time Period in the United States.

原文作者:Theologis AA, Sing DC, Chekeni F, Diab M.

原文出处:Spine Deformity. 2017,5(1):56-65.

研究方法:

研究设计:

研究纳入了1998年至2011年美国60,108名AIS患者。样本来自于全美住院病人的调查。随机选取约20%病人样本来自每个医院。所要收集的数据包括:诊断、手术方式、病人统计、医院特点、住院时间、预后、费用。1998年至2011年全美人口普查数据(18岁及18岁以下青少年)被纳入本研究,用以计算发病率以及其是否有变化趋势。

纳入标准:

患者年龄10-18岁,诊断为特发性脊柱侧弯,脊柱融合(胸椎、腰椎)。

排除标准:

年龄<10岁,颈椎融合,其他原因引起的脊柱侧弯(腓骨肌萎缩症、黏多糖病、畸形性骨炎、囊状纤维性骨炎、骨质疏松症、脊髓灰质炎、佝偻病、结核),合并脊膜膨出或脊柱裂的脊柱侧弯,神经纤维瘤病,脑性瘫痪, 普达-威利综合症,先天性肌肉骨骼病。

评价方法:

手术特点包括:外科手术方式(前路、后路、前后路联合),植骨材料(自体骨、BMP、其他骨材料),胸廓成形术,后路截骨。术后并发症包括:感染,硬膜撕裂,神经损伤,内固定相关并发症等。同时评估了输血的使用,住院时间,住院费用。

统计方法:

研究采用Spearman相关系数来评估临床疗效与分类参数的关系。显著性的水平定为P<0.05。所有统计分析使用R,3.0.2版本。

研究结果:

男性46,256例,女性13,776例,其余76例患者的性别资料不详。胸弯53,780例(89.4%),腰弯6,327例(10.5%)。总的手术呈逐年增加的趋势(图1),1998年有3,062例,2011年有5,201例(P=0.09),但是手术病例占总人口的比例并没有明显改变(1998年0.005% vs. 2011年0.007%; p>0.05)。绝大部分的病例通过后路手术完成,总体趋势为后路手术所占的比例逐渐增加(1998年77.3%,2011年93.1%),前路和前后路联合手术所占比例逐年下降。

图1 手术入路的变化趋势

对于胸弯的矫正,后路手术所占比例从1998年78%显著增长至2011年的95%,单纯前路手术所占比例下降从1998年13%下降至2011年3%,前后路联合手术从9%下降至2%(图2)。


图2 胸弯手术入路的变化趋势

对于胸腰/腰弯的矫正,后路手术所占比例在2008年以前缓慢的增加,2008年以后后路手术所占比例显著减少,前路手术所占比例逐渐增加(图3)。1998年前路手术所占比例为28%(16%单纯前路,12%前后路,72%后路),2008年前路手术仅占了8%(6%单纯前路,2%前后路,92%后路)。到2011年,接近40%的胸腰弯/腰弯采用了前路手术矫正(22%单纯前路,17%前后路,61%后路)。


图3 胸腰/腰弯手术入路的变化趋势

关于植骨材料,自体骨的使用从1998年至2007年处于下降的趋势(36%至17%),随后迅速增长,到2011年54%的病例使用了自体骨(图4)。其它骨替代材料的使用从1998年的57%下降至2011年的45%。BMP的使用在2005年达到高峰(5.4%)。


图4 植骨材料和植骨替代物的变化趋势

由于会损害患者的肺功能,胸廓成形术的使用几乎呈直线下降的趋势,从1998年的10%显著降低至2011年的3.4%(图5),与此相对应的是后路手术的增加和后方截骨技术应用的增加。截骨术的使用在2004年以前均低于1%,随后的7年逐渐上升,2011年达到10%,后方附件截骨加上椎体去旋转技术已经能够达到胸廓成形术的矫形效果。


图5 胸廓成形术以及后方截骨术的变化趋势

截骨术的增加并没有增加术中出血与输血的情况,这可能得益于手术技术的进步以及术中抗纤溶药物的使用。需要输血的比例波动在10.9%到26.8%之间(2010年峰值为26.8%),没有明显的变化趋势。并发症的发生率平均为3.7%(2.3%-5.7%),术后感染的发生率平均为0.33%(0.11%-0.54%),神经损伤的发生率为0.48%(0.15%-0.94%),这些指标均没有随时间变化的趋势,证明AIS手术是相对安全的。

与上述不同的是,内固定相关的并发症从0.10%增加至1.95%(平均0.72%),硬膜撕裂的比例从0.11%增加至1.64%,差别均有统计学意义。其它系统并发症的发生率明显下降,从1998年2.6%降低至2011年0.3%,平均2.6%。平均住院日显著减少,1998年为6.1天,2011年为5.4天。不过让译者觉得有趣的是,尽快平均住院日缩短,住院费用却在增加,1998年为53,178美元,而2011年为153,363美元,翻了整整3倍。

总结:

过去二十年里,AIS的治疗在手术入路、融合材料、截骨术、胸廓成形术四个方面发生了显著的转变,内固定和硬膜撕裂的并发症发生率也发生了改变。住院时间减少了1天,平均5.4天,平均住院费用翻了3倍,达到15万美金,而文章作者认为通货膨胀导致的货币贬值是主要原因。

参考文献:

1. Theologis AA, Sing DC, Chekeni F, et al. National Trends in the Surgical Management of Adolescent Idiopathic Scoliosis: Analysis of a National Estimate of 60,108 Children From the National Inpatient Sample Over a 13-Year Time Period in the United States[J]. Spine Deform, 2017, 5(1):56-65.

作者简介:

王孝宾

外科学博士,中南大学湘雅二医院脊柱外科主治医师。

2013年3月-2014年3月到美国德州大学西南医学中心Texas Scottish Rite Hospital访问学习,跟随Hong Zhang教授研究儿童脊柱畸形的病因学与治疗方法。2014年4月-9月到华盛顿大学医学院骨科访问,跟随脊柱畸形专家Lawrence Lenke教授学习复杂脊柱畸形的外科治疗和围手术期安全策略。

以第一作者或通讯作者发表论文40余篇,SCI论文10篇。参编专著《青少年特发性脊柱侧凸手术计划方略》《脊柱畸形精要(第2版)》。脊柱畸形矫形专用Halo-重力牵引架获得2017实用新型专利。

主审简介:

王冰

王冰,教授,主任医师,博士生导师,现任中南大学湘雅二医院脊柱外科、湖南省脊柱外科治疗中心副主任,脊柱外科实验室主任。

担任中国康复医学会脊柱脊髓专业青年委员会副主任委员,中国医促会骨科疾病防治委员会委员秘书长、脊柱内镜学组副主任委员,中国医师协会骨科医师分会脊柱内镜专家委员会副组长,中华医学会骨科学分会青年委员会和基础学组委员, AOSpine中国部讲师,湖南省康复医学会脊柱脊髓专业委员会主任委员,中国脊柱脊髓杂志常务编委,The Spine Journal和Spine中文版编委等职。

擅长内镜微创脊柱外科和各类复杂脊柱畸形的矫治。在国家级和国际核心刊物上以第一作者和通讯作者发表论文90余篇,SCI论文30余篇,主持国家自然科学基金3项。

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