经典病例——在线咨询孩子髋脱位可以保守治疗吗?

2017-07-19   文章来源:天津医院   作者:张中礼(骨科在线小儿骨副主编) 点击量:107 我要说

患者:

张XY,女,16个月,孩子会走路后发现走路不自然,左脚拖着走,17年2月19日到当地医院拍片,诊断为先天性髋关节脱位!现未进行任何治疗!请医生确诊,并给出治疗方案!拜托医生了!

张中礼教授:

你好,我会考虑先造影复位试试看,如果不行可能转做切开复位。 对复位质量的评估非常重要,根据复位质量逐步做治疗选择,而不是仅仅根据现在这一张片子。

患者:

好的,医生,我还想问一下,切和不切,后续的治疗和复查时间是怎样的?住院大约呆多长时间?我们孩子不用截骨手术吧?

张中礼教授:

如果是做切开复位,会做关节清理和关节囊紧缩,石膏裤固定时间相对短一些,如果保守治疗,固定时间需要更长。保守和切开复位后都需要佩戴外展支具促进髋臼发育。

大概住院一周。初步不考虑截骨,具体需要再结合进一步检查以及手术中关节造影情况综合判断。

患者:

医生,什么情况才会需要考虑截骨呢?我想保守治疗!你们是权威!

张中礼教授:

对于像你们孩子这样1岁以上发现的髋关节脱位,目前在国内治疗选择上不太统一,而国外早就通过早期超声筛查基本不会再出现这样晚期诊断的情况,所以国外并没有太多可以借鉴的经验。

这种情况,国内治疗选择上大概可以分为这几种:1)规范化保守治疗;2)切开复位;3)切开复位+骨盆截骨术。

我初步考虑对你们孩子可以试行保守治疗的方法。和很多人想的不一样,认为保守治疗很简单,就是“手法复位打上石膏裤或者戴上支具”,甚至在无麻醉下门诊强力复位。我们和这种传统的保守治疗不一样的是,通过复位前皮肤牵引、麻醉下轻柔手法复位,通过手术中安全范围检查、髋关节造影和固定后核磁/灌注核磁客观评估复位质量,决定复位质量是否可以接受。不追求初次复位时必须达到头臼“中心性复位”,但是也不“勉强复位”。如果通过客观评估判断复位可以接受,则根据造影情况将髋关节固定在安全但是稳定的“人类位”体位上,而不是传统的外展角度很大的“蛙式位”,两种石膏裤体位的不同以及对复位质量多角度的客观、个性化判断,是复位成功率、股骨头坏死发生率以及残余髋臼发育不良有很大区别的根本所在。

对于初次不能达到“头臼中心性复位”的髋关节,如果复位后稳定性好,根据我们的系列病例研究,发现平均在6~8周时可以实现“中心性复位”,并且同时并不会增加股骨头坏死风险。

如果术中判断复位不稳定、关节造影分析可能阻挡复位因素的来源,也不应该追求勉强复位,如果麻醉、孩子条件允许,可以同期改做“切开复位术”,切开手术松解、清理相应阻挡复位的软组织,并且紧缩髋关节囊。

一般的,骨盆截骨手术建议在2岁以后,手术难度和孩子年龄大小没有关系,但是,小年龄孩子髋臼骨质相对软弱,截骨手术后髋臼外缘骨吸收、克氏针再移位以及矫形效果丢失等的风险相对更高些。

患者:

谢谢,医生,我明白了!还有有一个问题就是保守治疗几年后随着孩子不断长大会不会出现并发症什么的,或者再脱位的情况?

张中礼教授:

保守复位和手术复位都是将股骨头复位到髋臼内的方法,前者有可能会相对慢一点,后者相对并发症更高。良好治疗后随着固定两者都会逐渐达到"中心性复位",头臼间中心性复位是髋臼正常发育的前提,但是后期髋臼发育是不是肯定都能赶上正常标准取决很多因素。

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