【奇案求真】峡部裂型腰椎滑脱症合并神经鞘瘤1例

2017-08-01   文章来源:吉林大学中日联谊医院 顾锐     点击量:159 我要说

峡部裂型腰椎滑脱是指上、下关节突和横突间的骨结构在腰椎反复过伸和旋转的应力作用下发生疲劳性断裂, 同时合并椎体向前滑移,其发病率约5%,是常见的引起腰腿疼痛退行性疾病。神经鞘瘤是神经源性疾病,好发生于椎管内各段,以颈胸段多见, 腰骶段少见。峡部裂型腰椎滑脱症合并神经鞘瘤的病例罕见,其诊断及治疗较为复杂,吉林大学中日联谊医院骨科一期完成该疾病的治疗,术后近期效果满意,现报道如下。

患者,女,56岁。以“腰部疼痛6年,加重伴左下肢放射痛3年”为主诉入院。现病史:6年前无明显诱因出现腰部疼痛,劳累时加重,卧床休息时减轻,无下肢疼痛、麻木。近3年来腰部疼痛逐渐加重,伴左下肢放射性麻木、疼痛。后伸腰、坐立及行走时加重,平躺时减轻。既往体健,否认高血压、糖尿病、肿瘤疾病病史。无手术史。

专科查体:L4、5棘突间有台阶感,L4/5、L5/S1间隙压痛阳性;腰后伸时腰部疼痛加重,伴左下肢放射痛,疼痛沿大腿后外侧至小腿外侧;左侧小腿外侧、足背感觉减退;左侧拇长伸肌肌力IV级,双下肢其余主要肌肌力V级;双侧膝腱反射、跟腱反射正常;双侧Babinski征(-)。

术前X线:


腰椎CT:



(L5-S1)


诊断为:L5峡部裂型滑脱(真性滑脱)(Ⅱ度),腰椎MRI平扫发现异常信号。

MRI平扫如下:


(L4-5)

滑脱椎体后方椎管内见异常信号,是游离髓核(硬膜内)?椎管内肿瘤(神经源性、转移)?血管畸形?还是其他其他?组内会诊认为以疾病一元论解释患者的症状、体征考虑因滑脱椎导致马尾神经冗余的可能性大。进一步检查了增强腰椎MRI。

增强MRI增强如下:


腰椎增强MRI示:

占位组织强化明显为实质病变,依据瘤体与硬膜间呈锐角;T1W1:等信号;T2W1:混杂高信号STIR:环状增强,Non-enhancement area(+)。经科内会诊该患者的诊断为:峡部裂型腰椎滑脱(L5 Ⅱ度)、腰椎管内占位性病变(神经鞘瘤?)。Ozawa H, Aizawa T, Kanno H.Epidemiology of surgically treated primary spinal cord tumors in Miyagi, Japan.Neuroepidemiology. 2013;41(3-4):156-60

Rui Gu, Jia-Bei Liu, Qiao Zhang,MRI diagnosis of intradural extramedullary tumors ,J Cancer Res Ther. 2014 Oct-Dec;10(4):927-31

责任病变是峡部裂型腰椎滑脱(L5 II度)。诊断依据:临床思维一元论原则(Unitary theory);患者左侧L5神经根的症状与CT显示左侧L5S1椎间孔狭窄对应;椎管内瘤体主要位于右侧。

椎管内肿瘤治疗有以下3种方案:

1.全椎板肿瘤摘除术:传统术式,由于脊柱后柱的破坏而影响脊柱的稳定性;

2.半椎板显微操作下肿瘤摘除术:肿瘤摘除的同时尽可能保留脊柱的稳定性;RUI GU, JIA-BEI LIU, PENG XIA, CHEN LI, Evaluation of hemilaminectomy use in microsurgical resection of intradural extramedullary tumors,Oncol Lett. 2014 May; 7(5): 1669–1672

3.全椎板肿瘤摘除椎板回置成形术

我们采取的手术方案是一期完成减压滑脱椎复位融合内固定+肿瘤摘除术。依据是:现患者椎管内占位已较大;滑脱复位后肿瘤压迫出现神经症状可能;腰椎滑脱手术后,后期因瘢痕等增加肿瘤摘除难度;本科已完成了大量的显微操作下IDEMT或马尾肿瘤摘除的病例,手术操作已较为娴熟)。

手术中注意事项:

1.在显微镜操作下摘除肿瘤;

2.硬膜缝合后硬膜补片贴覆;

3.术前静脉滴注2g头孢曲松钠预防感染。

术中所见:


肿瘤外像:


术后病理:


患者术后腰部疼痛及左下肢放射痛消失;每日2g头孢曲松钠静脉滴注3天;补液预防低颅压;第一日引流量300ml暗红色血性液体,第二日100ml淡红色血性液体,第三日40ml淡红色血性液体,拔除引流管;术后第6天,患者行腰部支具保护下地。

术后X线:


讨论:

据文献报道,峡部裂型腰椎滑脱好发于L5,其次L4。

Michael R Surgical Treatment of Isthmic Spondylolisthesis Clin Spine Surg2016/Vol.29/No.1/Pages 1-5. 髓外硬膜下肿瘤占脊柱椎管内肿瘤的74%,最常见的是神经鞘瘤和脊膜瘤,腰骶段发生的约占33%。Hiroshi O Spinal dumbbell tumors: an analysis of a series of 118 cases, Journal of Neurosurgery: Spine,December 2007 / Vol. 7 / No. 6 / Pages 587-593。腰椎滑脱症合并滑脱节段硬膜下肿瘤的病例经查阅国内外文献尚未报道。

临床工作中医师常常运用疾病一元论原则,即尽量用一种疾病来解释患者的全部症状、异常体征及辅助检查;首先考虑常见疾病,其次考虑少见疾病;首先考虑器质疾病,其次考虑功能疾病。同时我们不能受限于一元论原则,在临床工作一定要以怀疑的态度、批判的眼光看待临床诊治过程,对怀疑合并其他疾病者,须进一步完善检查,避免漏诊和误诊。

CT可以很好的显示骨性结构,但对于椎管内病变、神经组织显示欠佳。MRI可以很好的显示神经、肌肉及椎管内异常,应作为脊柱外科疾病诊疗的常规检查,对椎管内疑有占位性病变的需进一步行增强扫描; MRI上总结出的一些影像学特点可以帮助术前预判肿瘤的性质,预判手术难易程度,协助更好地进行术前计划。

作者简介:

顾锐

顾锐,主任医师,副教授,博士研究生导师,吉林大学中日联谊医院骨科副主任。

中华医学会骨科学分会骨科显微外科学组委员,中国医师协会骨科医师分会脊柱创伤工作组委员,中国医药教育协会骨科专业委员会全国委员,吉林省医学会骨科学专科分会脊柱学组副组长。《骨科临床与研究杂志》通讯编委。

发表学术论文及专著30余篇,其中SCI收录论文14篇,主持省科技厅课题1项,吉林省财政厅课题1项,横向课题1项。

长期钻研脊柱脊髓外科疾病的诊治,每年完成脊柱手术300余例,具有较丰富的临床经验,颈椎、腰椎疾病的诊断和治疗,对于颈腰椎管狭窄症、胸椎韧带骨化症、重度腰椎滑脱症、脊柱畸形等疾病的手术治疗具有较高水平。在硬膜下髓外肿瘤的诊断及手术治疗具有较高的造诣。

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