颈椎前路后纵韧带骨化减压手术的脊髓微侵袭理念和技术

2017-08-09   文章来源:上海长征医院脊柱外科 陈雄生 周盛源 赵寅 许征 贾连顺    点击量:45 我要说

编者按

后纵韧带骨化症(Ossification of Posterior Longitudinal Ligament, OPLL)前路手术与后路手术相比,手术难度大、风险高且并发症发生率高,然而前路手术能直接从前方去除致压的骨化物。

多数学者认为,在椎管骨化率大于60%的患者,前路手术对于神经功能恢复的疗效要优于后路,且不受颈椎曲度影响,无论K-line为(+)还是(-)都能取得良好效果。因此,前路切除骨化的后纵韧带对于勇于挑战、愿意为患者神经功能更好恢复的有一定经验的脊柱外科医师来说,一直是“潘多拉魔盒”,暗含灾难,又充满“诱惑”。

上海长征医院骨科医院脊柱外科陈雄生教授为我们带来颈前路OPLL手术骨化物切除过程中的脊髓微侵袭理念和技术,力求在前路切除骨化物的减压过程中尽可能把对脊髓的干扰降到最低,提高手术疗效,降低脊髓损伤、硬膜损伤等并发症的发生。

骨科在线脊柱专业副主编

上海长征医院骨科医院脊柱外科

刘洋

1. 当前颈前路直接减压技术背景介绍

当前颈椎OPLL手术主要入路为前路和后路。前路的主要目的为切除骨化物以直接减压,后路手术则为扩大椎管空间以间接解除脊髓压迫。而其中前路直接减压技术的关键在于骨化物的切除方式。目前的骨化物切除主要有以下几种方式:

1.1直接分块切除

次全切除OPLL表面的椎体,使用枪钳分块切除骨化物,该技术适用于骨化物椎管占有率<50%,骨化物与硬膜囊无粘连或粘连轻的患者。(图1)


图1

1.2骨化物打磨成薄片后分块切除

次全切除OPLL表面的椎体,使用磨钻等工具将骨化物打磨成薄片,然后逐渐游离骨化物,分块将之切除。该方法适用于骨化物椎管占有率>50%,骨化物与硬膜囊无粘连或粘连轻。(图2)


图2

1.3 骨化物漂浮法(骨化物四周游离或打磨成薄片)

虽然骨化物漂移法术后存在骨化物继续进展的可能[1],依旧是前路重要的手术方法[2]。方法同2,将骨化物连同硬膜囊骨化物四周游离后旷置,适用于骨化物与硬膜囊粘连严重、硬膜囊骨化[3]。该方法Kamikozuru[4]于1991年在日本报道,至今依旧是重要的手术方式。但漂浮的骨化物也可以继续进展。(图3)


图3

2. 颈前路直接减压造成脊髓损伤的危险因素

由于OPLL患者往往颈脊髓受压严重,缓冲空间小,而且脊髓受压范围大,颈椎前路OPLL切除减压术具有加重脊髓损伤的风险,其原因包括:

2.1枪钳对脊髓反复多次直接压迫

突出的椎间盘组织质地软,随着枪钳置入可发生形变,缓冲枪钳对脊髓压迫(图4)。而骨化物质地硬,随着枪钳置入不可发生形变,造成枪钳直接对脊髓造成二次压迫(图5)。


图4


图5

2.2 减压范围不足

OPLL对脊髓压迫的范围较大,骨化物往往切除不彻底,残留骨化物对脊髓仍有压迫。(图6)


图6

2.3 磨钻的损伤

磨钻等工具将骨化物打磨成薄片时对脊髓压迫最严重区域的震荡和热作用加重脊髓损伤(图7)。甚至磨钻等工具突破骨化物对脊髓直接造成损伤。(图8).


图7

图8

2.4 硬膜囊粘连或骨化

OPLL合并硬膜囊骨化患者,骨化物和硬脊膜分离困难或不能分离,枪钳突破硬脊膜造成脑脊液漏,直接损伤脊髓可能性大(图9)。


图9

3. 脊髓微侵袭理念和技术

3.1 避免或减少脊髓压迫区干扰

3.1.1扩大手术范围

骨化物周围是脊髓压迫程度相对轻的区域,手术操作沿骨化物周围开始。建议打印3D模型,根据骨化物大小,精确需要切除椎体的范围(图10)


图10

3.1.2磨钻的选择和使用

推荐液氮驱动的气动磨钻,以减少钻头产热;选用高速磨钻,减少骨化物震荡损伤脊髓(8×104rpm);沿着骨化物周边打磨,尽可能完全切除;避免脊髓受压严重区域打磨骨化物(图11)。


图11

3.2.避免对受压迫的脊髓施加二次压迫

3.2.1磨钻切除椎体时保留椎体后壁

颈椎OPLL减压过程中,对骨化物稳定的把持非常重要。保留椎体后壁后用磨钻打磨骨化物相对较固定,减少磨钻打磨产生的震荡对脊髓的干扰;便于骨化物把持,保障操作过程不使骨化物塌陷压迫脊髓(图12)。


图12

3.2.2骨化物漂浮,初步缓解脊髓压迫

磨钻磨透骨化物周围骨结构;剥离子游离骨化物边界,使之漂浮,初步缓解脊髓压迫(图13)。


图13

3.2.3椎体后壁-骨化物整块切除,彻底减压:

把持骨椎体后壁,远离脊髓逐步抬起;直视下观察骨化物与硬膜囊关系;神经剥离子分离粘连结构(图14)。


图14

3.3.硬膜囊骨化的处理

临床实践发现,颈椎OPLL硬膜囊骨化物往往与OPLL骨化物融合,而与蛛网膜极少粘连。因此术中处理时,把持椎体后壁,将骨化物整体远离脊髓方向逐步抬起,直视下切除硬膜囊骨化物,尽量保留蛛网膜的完整性(图15)。缺损的硬膜囊的蛛网膜表面可用人工硬脊膜覆盖保护。


图15

4. 典型病例介绍

张xx,女性,66岁。因“双上肢麻木无力1年半,行走不稳2月”入院。查体见双侧肱二头肌,肱三头肌肌力4级,双手握力3级,双下肢肌力4-级;四肢腱反射亢进,Hoffmann征(+),Babinski征(-)。影像学检查见C2-5 OPLL,椎管占有率=80%,C3-5脊髓受压变性。术中将1/2 C3+C4+ 1/2 C5椎体后壁和骨化物整块切除,切除过程发现有硬膜囊骨化,同时切除硬脊膜骨化物。术后脑脊液漏,加压包扎1周后改善;术后6月MRI见脊髓压迫解除,椎前间隙未见脑脊液征象,术后双手握力恢复至5-级。(图16)

图16

主要参考文献:

1. Mizuno J, Nakagawa H, Song J, et al. Surgery for dural ossification in association with cervical ossification of the posterior longitudinal ligament via an anterior approach[J]. Neurology India, 2005, 53(3): 354.

2. Matsuoka T, Yamaura I, Kurosa Y, et al. Long-term results of the anterior floating method for cervical myelopathy caused by ossification of the posterior longitudinal ligament [J]. Spine, 2001, 26(3): 241-8.

3. Yoshii T, Hirai T, Yamada T, et al. Intraoperative evaluation using mobile computed tomography in anterior cervical decompression with floating method for massive ossification of the posterior longitudinal ligament[J]. Journal of orthopaedic surgery and research, 2017, 12(1): 12.

4. Kamikozuru M. Significance of the anterior floating method for cervical myelopathy due to the ossification of the posterior longitudinal ligament[J]. Nihon Seikeigeka Gakkai Zasshi, 1991, 65(8): 431-40.

作者简介:


陈雄生

陈雄生,医学博士、主任医师、教授,博士生导师。第二军医大学附属长征医院骨科医院脊柱三科主任。上海市优秀学术带头人,兼任中华医学会骨科分会脊柱外科学组委员等社会团体职位10余席。

从事脊柱外科临床实践和相关研究20余年,在脊柱韧带骨化病、脊柱退变、损伤、畸形以及的临床诊断和治疗方面均有较深入研究,主刀完成各类脊柱手术近10000例。

第一负责人承担国家“863”计划专项课题1项,承担国家自然基金2项,课题上海市科委基金6项,基金总额近500万元。第一作者或通信作者发表学术论文40余篇。参编专著18部,主编1部,副主编2部。获得省部级以上各类成果奖9项,其中包括国家科技进步二等奖和上海市科技进步一等奖各1项。获得国家发明专利授权3项、实用新型专利1项。2016年在第九届国际发明展览会上获“发明创业奖.项目奖”金奖,2017年获日内瓦国际发明奖金奖。

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